成人喉气管狭窄的诊疗进展

李伟 朱江

喉气管狭窄（Laryngotracheal stenosis LTS）是由于各种原因造成的喉气管软骨支架畸形、塌陷或缺损，喉气管黏膜瘢痕形成或黏膜下组织增生导致呼吸困难的一种疾病[1]。虽然目前喉气管狭窄的治疗方法逐渐增多，但它仍是耳鼻咽喉科的棘手问题，及时、准确地确定喉狭窄的部位、程度及性质，根据病情正确地选择一个适当的治疗方法，有助于喉气管狭窄的治疗。该文主要关注的是成人喉气管狭窄的机制、评估方法、治疗方式和结果的研究进展。

1 病因和发病机制

引起喉气管狭窄的原因有先天性和后天获得性之分，但对成人来说后天获得性狭窄更为常见。后天获得性狭窄的原因有医源性喉气管损伤、喉气管外伤（常见的是喉气管钝挫伤和穿透性损伤）、感染、免疫等。医源性喉气管损伤中常见的原因有喉气管良恶性肿瘤切除术后、喉气管炎症、拔管后并发症等。其中气管插管及气管切开是主要因素。

Pena J等[2]回顾性分析了喉气管狭窄的原因，在接受了喉气管吻合术56例患者中，48例（86%）有气管插管史，48例中有27例行过气管切开并安置气管导管。仅有8例（14%）没有气管插管史，但有原发于喉气管的病变，如直接的喉挫裂伤、错构瘤和淀粉样变等。Zietek等[3]报道了36例喉气管狭窄的患者，其中17例（47%）行了长时间的气管插管，13例（36%）行了气管切开，5例（14%）是外部因素导致的喉气管挫裂伤。Gelbard等[4]做了一项回顾性荟萃分析，在150例喉气管狭窄的病人中，54.7%是医源性因素导致，特发性的占18.5%，免疫因素导致的占18.5%，外伤导致的占8%。

气管套管对黏膜的持续压迫，可使动脉血流减少甚至中断造成局部黏膜坏死瘢痕化而形成喉气管狭窄[5]。型号＞7.5的气管导管可明显增加喉气管狭窄的发生率，特别是肥胖的患者[6]。持续插管超过1周的患者有4%发生后声门狭窄，当插管时间超过2周时发生概率增加到14%[7]。

最近大量的研究已经关注到了炎症在气道瘢痕组织发生发展中的作用。离体组织和动物实验都揭示了促炎因子白介素通路的激活与喉气管狭窄密切相关[8，9]，作用于这些通路可以导致气道瘢痕组织的增生[10]和成纤维细胞的增殖[11]。一个可能的炎症来源为胃食管反流，之前的研究已经证明胃食管反流与特发性声门下气管狭窄有高度的相关性[12-14]。最近研究发现感染与特发性声门下狭窄有关[15]。该项研究是利用原位杂交技术检测了10例特发性声门下狭窄的瘢痕组织标本。他们在所有的标本中均发现了分支杆菌特有基因产物的证据。该发现表明了菌群改变或失调是这些瘢痕形成的诱发因素。Gross等[16]分析了4例细菌性喉炎的病人，这些病人都有声门后份狭窄或声门下狭窄，细菌培养均为阳性。经过抗生素治疗后，3例上气道阻塞症状完全缓解，1例明显缓解。该报道表明细菌的增殖可能在成人气管插管喉黏膜损伤方面发挥着重要作用；插管后喉部如有细菌感染，给予足量抗生素治疗，能够使病人获益。

2 围手术期的评估

2.1 内镜的评估

成人喉气管狭窄病情多样，术前必须做好精确的评估才能给每个患者选择最佳的手术方式。不幸的是大多数文献的数据只有声门下狭窄的处理，而没有给出喉部重要部位的信息，如：声带动度、瘢痕有无累及声门和声门上结构、其他部位气管有无损伤（瘢痕或软化）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）相关的气道阻塞、吞咽困难、严重的胃食管返流、嗜酸性粒细胞食管炎、先天性畸形等，这些重要信息往往影响着手术效果。为此，欧洲喉科学会发布了一份专家共识[17]，采取五步内窥镜气道评估系统和标准报告系统，可更好的区分喉气管狭窄是初期瘢痕还是成熟瘢痕、一个平面狭窄还是多个平面狭窄、有无严重合并症等。这个评估报告系统将各种信息综合在一起，可以帮助病人选择个体化的手术方式和评估治疗效果。五步内窥镜气道评估系统包括：清醒时间接喉镜检查或经鼻纤维喉镜检查，睡眠时经鼻纤维喉镜检查，0度经口硬质喉气管镜检查，悬吊纤维喉镜检查，支气管食管镜检查。

为了更精确地计划手术，特别是在实施切除吻合手术前，精确地确定狭窄的位置、狭窄的程度和狭窄的长度是必不可少的。狭窄程度的测量可以借助内窥镜、不同型号的气管内导管进行测量。Myer-Cotton气道分级标准[18]运用最广，Ⅰ级：气道狭窄≤50%，Ⅱ级：气道狭窄51%～70%，Ⅲ级：气道狭窄71%～99%，Ⅳ级：完全闭塞。内窥镜下很容易区分严重的Ⅲ级和Ⅳ级气道狭窄，不需要借助任何设备，但Ⅰ、Ⅱ和轻度的Ⅲ级就很难精确测量。Myer和Cotton建议可借助不同型号的气管内导管来测量这些狭窄[19]。

对各种程度的喉气道狭窄，在实施喉气管重建术前，这个分级标准可以很好的预判术后拔管率。分级越低，术后拔管率或延迟拔管率就越高。部分环状软骨切除手术（PCRTS）主要运用于严重的声门下狭窄（严重的Ⅲ级和Ⅳ级狭窄），临床研究发现，该分级标准与PCRTS的拔管率不符，特别是那些狭窄累及声门或有合并症的病人。为此，针对严重的声门下狭窄，Monnier等[20]提出了一种新的分级标准。将严重的声门下狭窄的病人分为四类：只有声门下狭窄、声门下狭窄+有合并症、声门下狭窄+累及声门、声门下狭窄+有合并症+累及声门，每类病人根据狭窄程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，该分级标准相对简单，能更好地判断预后。

2.2 影像学的评估

CT扫描对气道的外来压迫如气道外的囊性或实性肿块的压迫比较有用[21]。增强CT可以显示血管及血管与气道的关系，对实性肿块的良恶性病变有一定的鉴别作用。多层螺旋CT薄层平扫扫描层面薄，密度分辨率高，可以清晰的显示甲状软骨有无骨折及骨折的部位、大小、移位[22]，可以区分狭窄是瘢痕或黏膜水肿导致还是骨架结构的破坏或坍塌导致[23，24]。如为瘢痕或黏膜水肿导致的狭窄，可通过内镜下激光或球囊扩张等方式使病人获益，而骨架结构的破坏则需行开放性手术。CT三位重建为狭窄的位置、范围和严重程度提供非常有用的信息。仿真内镜（VE）既可以通过多平面重建（MPR）技术将管腔最长径显示出来，又可以用虚拟气管镜观察腔内情况，还可以在VE模式下将气管沿长轴截断，对比观察气管壁的增厚情况[25]。但仿真内镜不能取代传统的喉支气管镜，因为它存在如下不足：①不能反应黏膜颜色、病变性质（是瘢痕还是水肿）；②不能动态观察声带和管壁运动，不能有效显示声带麻痹和气管软化；③狭窄下方如有分泌物潴留可能扩大狭窄范围。

MRI因扫描耗时长，易受呼吸、吞咽动作影响，且金属植入物是MRI的禁忌，故不作为检查首选，但MRI无辐射，有良好的软组织对比度，可准确的显示气管肿瘤的边界[26]。随着MRI技术的发展，MRI肺通气成像利用超极化惰性气体（129Xe、3He）、O2增强质子、氟化气体、超极化13C、钆喷葡胺雾化吸入成像，不仅能显现狭窄部位，而且还能评估患者肺功能情况，将来会成为喉气管狭窄的诊断手段之一。

2.3 呼吸和嗓音的评估

既然喉气管狭窄治疗的目的是改善患者呼吸和发音功能，那么术前和术后的呼吸和嗓音的评估是非常有必要的。呼吸功能评估的内容应当包括喘鸣的程度（包括休息和运动状态下）、体能（爬楼梯数）、详尽的肺功能测试（包括流量-容积曲线、最大呼气流量和吸气流量）。上气道狭窄时可以呈现特征性的流量-容积曲线。同时研究发现，流量容积循环面积与用力肺活量下的比值变化和患者气道术前术后呼吸的改善高度相关，第一秒用力呼气容积（FEV1）/最大呼气流速（PEFR）＞50能够很好地区分喉气管狭窄和其他肺部疾病[27，28]。术前术后嗓音通常用GRBAS主观评估方法、元音/e/和/a/的最长声时以及声域图来评估。一般来说呼吸和嗓音的评估对于婴幼儿和不能配合的患者不作要求，能配合的患者应常规检测。

2.4 病人一般状况的评估

仔细的全身体格检查是非常必要的。对婴幼儿和儿童来说，还应包括整体外貌、体重、发育情况、有无颌面部畸形、精神心理及呼吸吞咽的协调性等，这些都要详细记录。在大多数情况下，病人评估需要多名专科医生协作，包括儿科、胸科、心血管科、神经科及遗传科等。专科医生可以为病人提供更加详细的评估，治疗合并症，帮助确定手术方式。

术前检查的内容应当包括：①肺功能检查，包括容积流量曲线、最大呼气和吸气流量和肺部CT扫描；②心电图、运动实验和超声心动图，必要时需行冠脉造影；③充分的神经系统检查，包括神经系统的阳性体征，呼吸和吞咽的协调性，头部和脊柱的外伤，肌病和重症肌无力等；④有无胃食管反流，如有口服治疗胃食管反流的药物史，应行24小时pH监测；胃镜或食管镜检查排除嗜酸性食管炎；⑤血清学检查，如抗中性粒细胞胞浆抗体（包括cANCA和pANCA），排除免疫疾病和肉芽肿性疾病。

3 手术方式的选择和治疗效果

喉气管狭窄治疗方式主要有三类：内镜手术、喉气管切除吻合术、喉气管重建术包括用各种骨或软骨进行组织修复。内镜手术包括内镜扩张术和瘢痕切除术。扩张的设备包括一系列连续型号固定内径的扩张子、气管导管以及可扩张的球囊导管等；瘢痕切除的设备有激光、微型吸切钻和射频刀等。内镜手术不需要切开皮肤，相对无痛，并且短期内可以明显缓解患者症状。但复发率较高。以往数据显示随着时间的延长，再狭窄的发生率为40%～70%[29-31]。Yamamoto等[32]对成人获得性声门下气管狭窄的文献实施了Meta分析，合并后的数据显示内镜手术的成功率波动于40%～82%之间，这里的成功界定为内镜手术后不再需要进一步治疗。成功率波动明显主要与狭窄长度有关，狭窄小于1cm的手术成功率为79%，大于1cm的手术成功率仅为47%，因此，作者认为内镜手术最好运用于狭窄长度小于1cm并且喉软骨支架没有破坏的患者。作者还认为失败的内镜手术可加重损伤或使损伤范围扩大，如果1～2次内镜手术失败后最好选择开放性手术，特别是对于狭窄长度大于1cm的病例。内镜扩张术被认为是一种安全可靠的手术，目前在门诊病人中运用的越来越多，并且没有严重的并发症。Hsu等[33]研究了53例喉气管狭窄病人（均为声门下狭窄和气管狭窄），接受了114次扩张手术，93次扩张在门诊进行，21次扩张住院进行，研究发现，住院手术和门诊手术的并发症是一样的低，均没有死亡和严重并发症发生。内镜扩张术也可以明显改善患者嗓音质量[34，35]，但如果有多个平面狭窄或狭窄部位距声门小于2cm[36]时，效果相对较差。

喉气管切除吻合术和重建术主要用于Ⅲ、Ⅳ级喉气管狭窄、气管软化、软骨支架的缺失、有细菌性气管炎病史和狭窄长度大于1cm的病例[37]。Yamamoto等[32]合并后的数据显示喉气管切除吻合术的成功率为95%，喉气管重建术的成功率为76%。Lewis等[38]也对相关文献做了系统性回顾，文献中接受手术的患者均为成人和大于13岁的青少年。结果显示喉气管切除吻合术与喉气管重建术再次手术率分别为32%和38%，拔管率分别为89%和83%，两种手术方式间差异有统计学意义。内镜手术再次手术率为44%，拔管率为63%。喉气管切除吻合术与喉气管重建术的总体治疗效果较内镜手术好。Siciliani等[39]也认为不论是良性狭窄还是恶性肿瘤导致的狭窄，喉气管切除吻合术和重建术均是一种理想的治疗方式。

4 辅助性药物治疗

既然炎症介质是导致喉气管狭窄的重要原因，抗炎治疗是非常重要的。之前已有文献报道了丝裂霉素C和瘢痕组织中注射糖皮质激素可以使患者获益[40-43]。Smith等[44]也运用临床随机对照试验进一步揭示了丝裂霉素C作为喉气管狭窄的辅助治疗手段是有效的，它可以延长再狭窄的时间，但不能阻止再次狭窄，并为内镜手术中运用丝裂霉素C提供了Ⅰ类证据。免疫因素导致的喉气管狭窄术后需口服激素治疗，但长期口服糖皮质激素副作用较大。一些作者建议术后运用抗生素、口服糖皮质激素和吸入性糖皮质激素结合治疗可有助于阻止再次狭窄[45，46]。还有一些研究揭示了抗反流药物可以使特发性声门下狭窄的患者受益[47]。最近，一些学者对新型的抗炎、免疫调节药物进行了研究。已经在兔模型中发现低剂量的免疫调节药物雷帕霉素可以阻止喉气管狭窄瘢痕组织进展[48]。另外一种药物低剂量的甲氨蝶呤，也可延长狭窄再发时间和再次手术时间[49]。

5 总结

成人喉气管狭窄病变表现形式多样，病因未能完全阐明，尽管目前有良好的内镜技术，可开展各种开放性手术，但炎症，作为疾病的根本原因，仍然使许多病人未能得到明显缓解。喉气管狭窄可潜在危及患者生命，需要我们进一步研究，揭露其发病的分子机理，尽可能的开发辅助用药，延长患者无病生存时间。