周郁鸿治疗儿童急性淋巴细胞白血病化疗后病毒性感冒临床经验

魏 岳 高雁婷 郑仁智 李晓蕾 周郁鸿

近年来儿童急性淋巴细胞白血病化疗后反复病毒性感冒的发病率呈现逐年上升趋势，白血病患儿本身免疫力低，而化疗药物的长期应用可造成骨髓抑制、粒细胞缺乏并降低机体免疫功能与细菌清除功能，进而使患儿呼吸系统黏膜屏障功能下降，极易发生化疗后呼吸道感染[1]。周郁鸿教授是国家级名老中医学术经验继承指导教师，国家中医研究临床基地血液病学术带头人，长期从事血液病的临床、教研工作，擅长中西医结合治疗各种血液系统疾病，疗效颇佳。笔者有幸跟师学习，现将周老师采用中药治疗儿童急性淋巴细胞白血病化疗后反复出现病毒性感冒的诊治经验介绍如下。

1 病因病机

目前现代医学对于急性淋巴细胞白血病患儿化疗后反复病毒性感冒机制研究比较明确。一方面儿童自身免疫系统发育尚不完善、白血病肿瘤细胞浸润、化疗后出现骨髓抑制、长期使用免疫抑制剂及抗肿瘤药物，这些因素均促使感染成为急性淋巴细胞白血病患儿化疗后早期死亡的主要原因；另一方面由于儿童呼吸道解剖结构的特殊，黏膜柔嫩、气道狭窄、呼吸功能储备能力较低等，导致急性淋巴细胞白血病患儿化疗后呼吸道感染发生率最高[2]。该病可归属于中医“虚劳”范畴，其病因大多可归于小儿先天禀赋不足，加之后天失养，而见脾肾虚衰，气血生化乏源，以致正气虚衰，外邪乘虚而入；长期化疗后，失于调治，药毒之邪日深，暗耗阴津，或饮食失节，食热积滞，化火灼津，伤及肺阴，以致阴阳失和，累及五脏，损及气血阴阳，因此肺脾肾亏虚是发病的重要病理机制。

2 临床经验

据长期临床观察，患儿在化疗后普遍存在倦怠乏力，不欲饮食，面色少华，畏寒发热，鼻塞流涕，咽喉部不适，自汗、盗汗明显等症状，周老师总结经验，认为儿童化疗后早期以阴虚热结为主，化疗日久则伤阴耗气，以致肺脾肾气阴两虚；而人以气血津液为本，亏则无以养神，气阴俱虚可致体内阴阳失调，气血津液运行不畅，失于营养周身，伤及五脏六腑，从而出现呼吸道感染、记忆力减退等一系列免疫力下降症状。故该病主要责之于肺脾肾虚损，治疗当从肺脾肾论治，以滋肺健脾补肾为本，通过中医辨证论治与长期巩固维持治疗，可减少化疗后西药相关药物的使用剂量与频次，并在一定程度上减少化疗后病情的复发。研究证明，扶正中药可调节人体免疫功能、提高自然杀伤细胞和淋巴因子、激活杀伤细胞活性、增加抗白血病能力；黄芪配伍当归有促造血作用；清热解毒中药共同使用对人白血病细胞K562 有较强的选择抑制作用[3-5]。

2.1 补肾填精 肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓，内寓真阴真阳。肾精充盈，精血同源，则脏腑之气血充足，反过来五脏之精持续填充于肾，髓海渐充而能生精化血，则气血阴阳生化无穷。《张氏医通》云：“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉，而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾。”周老师认为，该病发生与脾肾亏虚密不可分，脾肾两虚，精血不化，正气亏损，易感邪毒，邪毒内蕴化火而耗水谷、伤阴津，周而复始，形成恶性循环，进一步加重气血不足，脏腑失调，造血紊乱的病理反应，故脾肾亏虚贯穿于疾病始终，治当补益肾元，填补精髓。肾精充足则髓有滋养，精血生化无穷。正如朱丹溪曰：“阳常有余，阴常不足。”故治疗当以滋补肾阴为主。张景岳云:“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”周老师在治疗过程中善于灵活运用“阴中求阳，阳中求阴”之法，滋补肾阴药中少佐温补肾阳药，如淫羊藿、巴戟天等补而不燥之品，使阴虚得复，阴阳即济，亦可防止肺阴虚耗日久，伤及真阴，阴损及阳，从而达到扶正固本，肺脾肾同治，气血阴阳并调。

2.2 益气健脾 脾胃乃营卫气血生化之源，癌毒及长期化疗药毒，日久伤及脾胃，脾胃气虚，纳运无权，脏腑失养，无以化生气血。正气不足则是发病的主要条件，外邪侵袭，正虚无力托邪外出，外因总是通过内因起作用的，故扶助正气、增强免疫力可减少外邪的侵袭机会，做到未病先防。历代医学家认为黄芪乃扶正固本之佳品，可益气固表，调和营卫，周老师喜重用黄芪，黄芪善补诸气之虚，常用量30～60g；当归补血又活血，甘温而不燥，养血不滋腻，协助黄芪益气以生血；麦冬、石斛无耗阴之虑，得麦芽、白术而无困脾之忧[6]；配伍陈皮、升麻、柴胡、甘草之品，取补中益气汤之意。《难经·六十九难》谓：“虚则补其母，实则泻其子。”根据五行配合五脏相生学说，周老师指出脾为肺之母，虚则补其母，补脾同时间接补肺，有利于加强滋肺阴的效果，从而达到肺脾气阴双补的疗效。

2.3 滋阴清热 白血病化疗常伴随骨髓抑制，中性粒细胞减少甚至缺乏，同时白血病患儿自身免疫力低下、化疗后黏膜屏障破坏、有创操作多、住院周期长、PICC 置管等因素，增加了病原菌入侵和感染致病的机会，致使白血病患儿化疗后感染成为影响化疗成败甚至导致患儿死亡的重要因素[7]。一方面患儿疾病毒伏骨髓，气阴暗耗，加之小儿具有“肺、脾、肾”三不足的生理特点，肺为娇脏，喜润勿燥，故临床常表现为肺脾肾气阴不足，而化疗后小儿服用大量毒性药物，进一步加重胃阴亏虚；另一方面小儿为“纯阳稚阴”之体，在病理上具有“稚阴稚阳，传变迅速”的特点，寒易化热的病机转化特征在小儿身上体现得更为明显，或致阳热亢盛，热盛生风。风寒之邪侵袭小儿肌表，若未及时祛除，邪气迅速入里化热化火，灼伤肺胃津液，炼液为痰，痰热闭阻肺络，从而发生肺炎喘嗽；胃阴虚则饥而不欲饮食，故清肺胃之热，养肺胃之阴对症治疗尤为必要。而对于滋阴清热生津之品，周老师时常强调需注意该病的特殊性，在清解邪热时须固护正气，故在正虚邪恋阶段极少投以石膏、知母、黄连、黄柏等大量寒凉药，避免苦寒伤胃以致脾胃不运，而常以玄参、石斛等性味平和药物为主，循序渐进，逐渐达到“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳调和，气血充盈。

2.4 祛风解表 小儿脏腑娇嫩，形气未充，本就体弱，易招邪气，诱发病情，肺气失宣久可致肺气损耗伴肺络瘀阻，如感冒咳嗽、肺炎等相应疾病。依据张仲景“知犯何逆，随证治之”之宗旨，周老师强调在益气养阴基础上，根据病机转化，灵活运用祛风解表之法，旨在扶正祛邪，益气通阳，降浊化瘀相配合。若认为风药性味辛燥升散，纯为祛散外风作用，则未能真切理解李东垣使用风药的精髓，其言：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生。”周老师指出，实质上风药有升发助阳、宣畅阳气的作用，不仅疏解外风，主要是协同益气药、活血药，直达病所，宣通脑之玄府[8]，故对化疗后神志不清，记忆力减退的患儿大有裨益。周老师常引用韦协梦《医论三十篇·急则治其标》“病有标有本，不可偏废”理论，认为该病以肺脾肾亏损为本，外邪侵袭为标，治疗以健脾养肾，滋养肺阴为主，兼以祛风解表，升阳益气，消瘀降浊，颇有疗效。周老师同时强调应重视时令邪气所致感冒，因时值深秋严冬，易感风寒，寒留脉中则气血不通，宣肺解表散寒之品成为首选。周老师在治疗标实时多选用疏风宣肺轻剂，避免攻伐过猛，伤及正气，防风、荆芥、连翘等中药在祛邪外出，正气渐复过程中发挥重要作用，外邪既除，气血已复，血行通畅，气机畅顺，诸症明显好转。

3 医案举隅

陈某，女性，5 岁，2015 年10 月11 日因发热感冒于当地医院就诊，查血常规提示血红蛋白（Hb）与白细胞计数（WBC）偏低，完善骨髓穿刺及活检病理检查后，确诊为急性淋巴细胞白血病，先后予COATD 方案化疗20 个月，化疗期间曾出现昏迷，末次化疗时间为2017 年6 月，化疗后记忆力明显下降，之后反复出现发热、鼻塞、流涕等感冒症状，西药对症处理后改善不明显。2017 年10 月4 日患儿首诊，患儿神疲乏力明显，无畏寒发热，偶有鼻流清涕，食欲不振，夜寐差，二便无殊，面色苍白，唇舌色淡，全身皮肤未见明显出血点，舌淡红，苔薄白，脉浮。2017 年10 月4 日查血常规示：WBC 2.56×109/L，Hb 88g/L，血小板计数（PLT）240×109/L。周老师首诊采取益气滋阴，调补肺脾肾之法为主，兼以疏风祛邪，方予黄芪15g，党参12g，当归、炒白芍、熟地各9g，炒白术、炒枣仁各12g，山萸肉6g，玄参、麦冬各10g，丹皮9g，巴戟天5g，太子参15g，防风9g，陈皮6g，炙甘草9g，7 剂，1 天1 剂，水煎服，并嘱患儿注意休息，避免去人口密集之处，忌辛辣油腻之品。1 周后患者乏力症状明显改善，但4 天前外出游玩不慎感风寒，鼻塞流清涕较前加重，当时自行服用感冒药（具体药物不详），无明显好转，近日出现咳嗽咳痰频作，咳黄脓痰，痰多，不易咳出，舌质红，苔黄腻，脉滑数。复测血常规示：WBC 2.6×109/L，PLT 225×109/L，Hb 83g/L。考虑为外感风寒，失治误治，化热入里，炼液为痰，痰热闭阻肺络，肃降失常，治拟清热肃肺，化痰止咳。方中去山萸肉、炒白芍等收敛固涩之品，避免关门留寇，邪气入里之嫌，加黄芩9g 清泻郁热，浙贝母9g清热化痰，继服7 剂。1 周后（2017 年10 月18 日）复诊，家属代诉患儿呼吸道症状消退，夜寐较前改善，仍偶有记忆力减退，时有虚汗，舌淡红，苔薄白，脉细弱。测血常规示：WBC 3.5×109/L，PLT 210×109/L，Hb 94g/L。周老师考虑邪气已退，但小儿脏腑娇嫩，肺常不足，卫阳不固，腠理失司，易自汗出。予前方基础上去黄芩、浙贝母、连翘，防止攻邪药更伤虚衰之正气，并重用黄芪20g，炒白术、党参各15g 增强补气之力，实寓“玉屏风散益气固表”之意；并加用柴胡、升麻各6g 作为脾胃引经药，升提清阳，荣养清窍，取“补中益气汤升清”之意，继服14 剂。2017 年11 月1 日复诊，患儿家属代诉头昏沉乏力较前好转，无自汗盗汗，但近日服用大量炸鸡等油腻食物后，脘腹胀闷，面部出现少许痤疮，面色少华，胃纳欠佳，大便秘结，舌红，苔黄干，脉数。复测血常规：WBC 3.5×109/L，PLT 215×109/L，Hb 91g/L。考虑过食肥甘厚腻，饮食积滞，纳运失常，湿热内生，大肠积热，上蒸于肺胃所致，中药予前方基础上加山楂15g 以消食和胃，黄芩10g、桑白皮15g、枇杷叶12g 等清上中二焦实热，同时酌加大黄10g 配伍炒枳实12g 以清泻肠中热结，川石斛10g、生地12g 以滋阴清热凉血，防止阴虚风动，继而达到清肺解毒，通便泄热，上下同治之功；另依据“血气者，喜温而恶寒”“淡渗利湿”之理，辅以茯苓10g 温阳药以防苦寒伤胃，既能减轻患儿面部皮肤症状，亦获养阴不生湿，滋而不腻之效，继服1 月。1 月后复诊，患儿面部痤疮症状明显消退，食欲渐增，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮。周老师考虑热结已去，脾运渐复，在原方基础上去山楂、黄芩、桑白皮、枇杷叶、大黄等苦寒清热之品，将滋补药与清热凉血类药物逐渐减量，改川石斛9g，稍加梅花、玫瑰花各3g 等疏肝理气之品，以防“土虚木乘”，并加山萸肉6g、炒白芍9g 继续加强补肾填精之力，继服1 个月。2018年1 月3 日复诊，查WBC 3.8×109/L，Hb 101g/L，患儿无明显不适症状，为巩固临床疗效，守方7 剂继服。此后患儿当地自行复方，均无明显不适症状，患儿定期门诊血常规、肝肾功能，均正常。

4 小结

目前现代医学治疗急性淋巴细胞白血病患儿化疗后病毒性感冒多以抗感染对症治疗为主，临床症状虽能短时间内迅速缓解，但症状容易反复发作，治标不治本。而周老师临证过程中更注重中西医结合，推崇审证求因、辨证施治、整体调节的诊治理念，一方面提出治疗要以益气养阴为主，同时兼以祛邪，标本兼治，主张化疗后早期积极给予益气滋阴之品，可令气血阴阳生化有源，运行有序，能有效阻止或减缓疾病的进展。另一方面周老师在“从肺脾肾论治”的基础上，不忘固护肌表，达到“未病先防”之效。同时强调不应摒弃西医治疗技术与药物，中西医结合方能相得益彰，旨在共同增强患儿免疫功能，做到早期预防感染，降低各种病原菌感染的风险，改善临床症状，减少感冒及病情复发，从而提高患儿生存质量。