膀胱结核超声分型诊断的价值探讨

刘 丹 杨高怡 冯 娜 徐建平 李 丹

泌尿系结核（urinaty tuberculosis）是常见的肺外结核之一，常继发于肺结核，并且随着结核病发病率的上升，其发病率也不断的增长[1]。近年来影像技术不断发展，影像学检查常被用于泌尿系结核的诊断[2]。膀胱结核（tuberculosis of bladder）作为泌尿生殖系统结核的一部分，较少见，相关文献报道也较少。现将杭州市红十字会医院超声科自2015 年4月—2017 年4 月20 例膀胱结核超声分型诊断结果总结如下。

1 临床资料

收集2015 年4 月—2017 年4 月入住我院结核科，并经尿液培养及膀胱镜活检证实的膀胱结核患者20 例，男15 例，女5 例，年龄28～66 岁，平均（33.2±3.1）岁；均合并肾结核；临床表现为尿频10例，尿痛8 例，血尿7 例，脓尿1 例，发热3 例。

2 方 法

采用Philips IU22 超声诊断仪，C5-1 探头频率为1.0～5.0MHz。患者取仰卧位或侧卧位行超声检查，于耻骨联合上方做纵横斜多切面扫查，观察膀胱大小、内部透声情况、是否有分隔带以及分隔带血流情况，膀胱壁形态、回声、内部血流情况及有无回声区、钙化。运用膀胱容积公式：容积=D1×D2×D3×0.52 计算膀胱内尿量，具体方法：在膀胱最大横切面处测量膀胱左右径D1 及前后径D2，并在最大纵切面处测量膀胱上下径D3。膀胱壁厚度在膀胱最大横切面处测量。

3 结果

分析总结20 例膀胱结核的声像图表现，结合膀胱镜检查和病理变化，将疾病分为以下四种类型：Ⅰ型：结节隆起型4 例（4/20，20%），膀胱内壁呈结节样突向膀胱腔内（本组最大者38.9mm×13.9mm，小者7.2mm×5.4mm)呈乳头状或息肉状，形态不规则，呈偏强回声或等回声，病变常位于膀胱三角区和膀胱侧壁，病变可单发或多个结节连接成片。较大结节内部回声不均匀，内见无回声及点状强回声。其中2 例有单侧肾积水伴输尿管扩张。II 型：局部增厚型8 例（8/20，40%），膀胱壁病变范围60mm 以下，呈局限性增厚，本组8 例为膀胱三角区或尿道内口周围内壁的局部增厚，最厚处达8mm。其中5 例增厚的黏膜层内部回声不均匀，可见少量无回声、低回声区或点状强回声。6 例有单侧肾积水伴输尿管扩张。III 型：弥漫性增厚型2 例（2/20，10%），膀胱壁病变范围60mm及以上，呈弥漫性增厚，最厚处达12mm，膀胱黏膜层内部回声不均匀，可见条状无回声区或点状强回声，膀胱壁连续性完整。其中1 例膀胱体积明显缩小，呈球形，容积约48mL。1 例膀胱内透声差，可见条状偏强回声，似“水草”在膀胱内漂浮。1 例双侧肾积水伴双侧输尿管扩张。1 例单侧肾积水伴输尿管扩张。IV 型：混合型6 例（6/20，30%），在局部或全壁弥漫增厚的基础上合并结节样隆起，结节形态不规则，呈偏强回声或等回声。

彩色多普勒表现：20 例中13 例黏膜层或结节内可见点状及短棒状血流信号，占65.0%，如测及动脉频谱者RI＜0.5。

4 讨论

膀胱结核大多为肾结核下行感染所致，少数由前列腺结核或盆腔结核蔓延而来，较为少见，常伴有其他泌尿生殖系统结核，原发性膀胱结核罕见[3]。本组20 例病例均伴有肾结核，随着肾结核病变的发展，肾脏内液化的干酪样坏死物随尿液下行至膀胱，即结核分枝杆菌进入膀胱引起免疫应答，膀胱壁黏膜充血和水肿，形成结核结节，随着病灶的扩大可发生溃疡，形成肉芽肿、纤维化以及钙化。严重时可侵犯整个膀胱壁，导致膀胱容量减少[4]。

不同病例，由于病变程度、范围不同,超声表现也各不相同。其主要超声特征为：（1）本组膀胱结核以局部增厚型为主要表现形式（8/20，40%），未见文献所述的膀胱壁连续性中断，膀胱穿孔病例，考虑可能原因如下：①患者健康意识不断增强，出现腰部酸痛、尿频、尿急、尿痛等症状时能及时就诊，避免疾病加重；②部分患者合并有其他部位结核并经抗结核治疗，控制了膀胱结核的发展。（2）膀胱壁增厚好发于膀胱三角区及输尿管口附近，由于膀胱结核自肾结核蔓延而来，结核分枝杆菌首先作用于该区域。（3）全膀胱壁呈弥漫增厚，其中部分伴有膀胱腔容积减小和膀胱顺应性降低。由于膀胱结核病情的发展，膀胱容量减少至50mL 以下时，临床上称为结核性膀胱挛缩。其在我国发生率约占泌尿系结核的12.5%[5]。对于病情发展至挛缩者，膀胱功能已发生不可逆的损伤。这表明膀胱结核早期诊断和早期治疗是影响预后的关键因素。（4）结节隆起型的特点是，较大结节内可出现无回声区或点状强回声。（5）膀胱三角区膀胱壁病变较重时易引起继发性改变，如输尿管膀胱入口处梗阻，导致输尿管扩张和肾盂积水。病变蔓延至整个膀胱，膀胱壁纤维化导致健侧输尿管口狭窄，引发健侧肾盂积水及输尿管扩张。（6）CDFI 表现：在本组中65.0%（13/20）的膀胱结核患者膀胱壁可测及相对稀疏的血流信号,且大部分呈点状或短棒状,测及动脉频谱者RI＜0.5。

膀胱结核的混合型与膀胱肿瘤超声表现鉴别较困难。总结本组资料并回顾相关文献[6]，我们认为以下超声特征有助于鉴别。（1）彩色多普勒显示肿块内血流较丰富，且血流起自于肿块基底部，呈“小草”或“树枝”状，常测及动脉频谱；而膀胱结核血流信号稀少。（2）临床表现方面，膀胱结核病史长多合并其他泌尿生殖系结核如肾结核，常伴有尿急、尿痛及血尿等，而膀胱肿瘤病史较短而病程发展较快，多伴有无痛性血尿。本组中有1 例外院考虑为膀胱肿瘤的患者来我院寻求手术治疗，该患者既往有肾结核病史，二维图像上显示膀胱三角区可见一偏强回声结节突向膀胱腔内，其内回声不均，可见点状强回声，内部彩色血流信号呈点状，其周膀胱壁局限性增厚。结合病史以及声像图特征，判断为膀胱结核可能性大，后经膀胱镜活检证实，该患者即转为抗结核治疗。

综上所述，膀胱结核是慢性过程，病理演变过程复杂多样，超声能够显示不同时期不同类型膀胱结核声像图特点，对膀胱结核具有一定的诊断价值。