辅助残腔注射法在乳腺良性肿瘤麦默通手术中应用价值

吕 昊 刘小金 楼龙泉 王海明

乳腺良性肿瘤占所有乳腺肿瘤的80%左右[1]。由于传统开放性手术会遗留明显瘢痕，近年来以麦默通为代表的真空辅助旋切系统下微创切除乳腺良性肿瘤的手术方法在国内广泛应用[2]。研究表明，麦默通微创旋切术很大程度的提高乳腺良性肿瘤的治疗质量[3]。然而，微小的手术入路意味着手术不允许在直视下将乳腺肿物完整取出并彻底止血，因此手术后病灶残留以及出血相关并发症难以避免。本研究探讨辅助残腔注射局麻药物在乳腺良性肿瘤麦默通手术中的应用价值。

1 临床资料

1.1 临床资料 选择2016 年1 月—2018 年6 月浙江省杭州市第三人民医院普外科收治且拟行麦默通微创旋切手术的乳腺良性肿瘤患者300 例，采用随机数字表法分为观察组（麦默通手术辅助残腔注射）和对照组（麦默通手术），每组150 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，且所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准（1）依据《乳腺超声检查和诊断共识》[4]，术前常规超声检查评估，肿块在B 超下表现为：边界清晰，形态规则，包膜完整，纵横比＜1，内部均匀低回声，后方回声正常以及无钙化灶；（2）年龄15～60 岁；（3）肿瘤直径≥2.0cm 且≤3.0cm；（4）无明显凝血功能障碍；（5）非围月经期；（6）无高血压及心脏病史；（7）术后病理检查结果为良性。

1.3 排除标准（1）既往接受过乳腺手术患者；（2）多发肿块；（3）合并免疫系统疾病或正在接受糖皮质激素治疗的疾病。

2 方 法

2.1 仪器及麻醉 美国强生麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统（型号SCM23K、8-gauge 旋切刀）；Mindray迈瑞M9 便携式彩色多普勒超声系统（线阵探头，频率10MHz）；0.9%生理盐水注射液（10mL：0.09g，中国大冢制药有限公司，批号9C82D6）；盐酸利多卡因注射液（5mL：0.1g，山东华鲁制药有限公司，批号D31812171）；盐酸肾上腺素注射液（1mL：1mg，远大医药（中国）有限公司，批号10181002）。患者均采用局部肿胀麻醉，局麻液配置（生理盐水40mL+2%利多卡因15mL+肾上腺素0.5mL）。

2.2 分组与治疗（1）对照组采用麦默通手术。具体操作：患者仰卧位，患侧肩下垫高、上肢垫垫于枕下，常规消毒，铺洞巾。用20mL 注射器针管和22G PTC针套管将局麻肿胀液注入到穿刺针道、肿瘤上方脂肪间隙及乳房后间隙形成隔离带。将旋切刀置入肿瘤最深部，旋切过程中根据剩余病灶的位置调整刀槽方向，对病灶进行旋切、抽吸，直至肉眼辨认标本为正常组织，超声十字法显示目标病灶旋切干净，标本送快速冰冻。退出旋切刀头，用纱布沿穿刺针道挤出渗血。术毕在病灶对应体表部位垫以纱布、弹力绷带加压包扎。（2）观察组采用麦默通手术操作方法同对照组，退出旋切刀头后在超声引导下残腔穿刺注射局麻肿胀液至残腔充盈，边缘清晰可见。若对比边缘发现异常回声考虑残留病灶，则再次将旋切刀置入可疑区域切割至异常回声消失，切取标本送检常规病理。若发现喷涌声像，则在超声引导下穿刺电凝针行电凝止血。术毕在病灶对应体表部位垫以纱布、弹力绷带加压包扎。

2.3 观察指标（1）记录手术用时；（2）记录观察组中是否可发现出血及残留；（3）术后血肿（术后≤72h感术区胀痛明显或可触肿块，且B 超证实积血＞10.0mL）；（4）术后皮肤瘀斑情况；（5）住院费用；（6）肿瘤是否复发（术后3 个月）。

2.4 统计学方法 应用SPSS17.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）表示，计量资料组间比较用t 检验，计数资料采用确切概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组乳腺良性肿瘤患者一般资料比较 观察组年龄17～53 岁，平均（35.2±3.6）岁，肿瘤最长径平均（2.4±0.2）cm；对照组年龄18～51 岁，平均（33.4±2.8）岁，肿瘤最长径平均（2.5±0.3）cm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组乳腺良性肿瘤患者术中观察指标比较 300例患者术后病理均证实为良性病变；观察组手术平均用时（15.1±2.7）min，对照组手术平均用时（14.7±3.2）min。术中经过残腔充盈后发现可疑病灶6 枚，病理符合术中大体标本病理，证实为肿瘤残留病灶；发现搏动性出血25 例，24 例经超声引导电凝止血后未见喷涌征象，1 例中转开放止血。

3.3 两组乳腺良性肿瘤患者术后观察指标比较 观察组术后3 个月复查B 超无复发，仅1 例发生术后血肿（0.7%），1 例术后皮肤可见瘀斑（0.7%）；对照组术后3 个月复查有7 例考虑肿瘤复发（4.7%），发生术后血肿16 例（10.7%），20 例皮肤可见瘀斑（13.3%），血肿体积较小者经过延长加压包扎后自行吸收，体积较大者行血肿清除后痊愈。差异均有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

经国内多家医疗中心研究证实，直径＜1.5cm 的乳腺良性肿瘤行麦默通微创旋切手术的术中、术后并发症发生率与常规开放手术相比差异无统计学意义[5-6]。且认为超声引导下麦默通微创旋切技术是可以部分代替传统手术方式来治疗乳腺良性肿瘤[7]。而当瘤体体积较大时麦默通旋切手术后病灶残留、出血相关并发症发生率高于传统手术[8-9]。研究显示，肿瘤直径＞2.0cm 时，麦默通旋切手术的肿瘤完全切除率仅为90%～95%[10-11]，同时出血发生概率却达到了5%～9%[12-13]。

研究中我们发现，术中主动注射液体充盈残腔后，注射液体的无回声区、乳腺组织的高回声区以及残余肿瘤的低回声区均能在B 超下清晰显示。观察组中在术中共发现有残留病灶6 例，补救性切除后肿瘤的完全切除率提高到100%；同时在部分病例中可以观察到在液体充盈残腔后B 超显示的无回声区内，有典型的“火山喷发”样声像图。其实质为残腔内搏动性出血，该技术将隐匿性出血转变为可观察性出血，从而可引导术中进一步精密电凝止血。本研究观察组中发现搏动性出血25 例，除1 例患者术中超声引导电凝止血效果不佳转开放切口止血外，其余均以原切口消除出血。此外通过注射含有肾上腺素的局麻肿胀液，可以直接收缩残腔内破损的毛细血管，从而达到减少渗血的效果。该技术明显降低了手术相关性出血的发生概率。

综上所述，麦默通手术辅助残腔注射局麻液的方法简便易行、安全有效。在不增加额外消耗的同时能明显降低病灶残留、出血相关并发症的发生，值得临床推广。