试论高世栻临证辨治特色

张 君 郑红斌

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

高世栻，明末清初医家，钱塘医派代表人物之一，其现存著作包括《黄帝内经素问直解》《医学真传》，以及与张志聪合著的《本草崇原》《伤寒论集注》。张志聪病逝后，高世栻秉承师训，继承老师的讲学事业，在主持侣山堂事务的同时不忘撰著医书，诊病疗疾。高氏是医学经典注释名家，其临床案例现存不多，但从其对经典医籍独到的见解和《医学真传》所载病案对疾病的分析中，不难看出他对疾病诊治中运用经典理论的高见。

1 生平纪略

高世栻，字士宗，浙江钱塘人，少家贫，因科举不中，遂在倪冲之门下学习歧黄之术，于二十三岁时悬壶。关于其生卒年代，史志中未见记载[1]。《医学真传》中“先生自述”有云:“（康熙三年）甲辰岁，余年二十有八”[2]，据此推测，高氏生于1636年。高氏23岁行医，医术、疗效较佳，被许多人称许，但寻方投药，还是有未能克期应验之时。时闻张志聪在侣山堂开讲论经，便前往侣山堂日夜参究《伤寒》《金匮》《素问》《灵枢》等经典医著，始窥门径，谓“医理如剥蕉心，剥至无可剥，方为至理［2］”。遂往从学，如是者十年，而后医术大进。高氏一生投身于中医药事业，追随张志聪进行医学经论的研习、撰著，全心协助张氏编纂《黄帝内经素问集注》（下文简称《素问集注》），且对其师的遗著《本草崇原》《伤寒论集注》进行整理、撰写并最终完成。高氏作为侣山堂的重要代表人物之一，主持书院的教学工作，讲学论医，集思广益，著述传道，坚持至终[3]。高氏辨证精湛，为人治病立方奇巧，其临床辨治等医学观点在继承张志聪同时，也有个人独到的见解。

2 临证辨治特色

2.1 崇尚温补，重视阳气:高氏从事医学活动的年代，正是温病学说鼎盛之际。寒凉清泻的广泛运用，一定程度地影响着寒病的治疗。高氏认识到不讲仲景之学，滥用寒凉祛邪之弊，提倡要在临证中注重温补阳气的观点[4]。

在疾病诊断方面，高氏认为外感病苔色变化多属阳虚有寒。若舌苔白滑是三焦火热为寒所侵，舌苔淡黄或微黄是中土虚，苔灰或褐如酱板为中土寒也，舌苔紫或深紫或黑属虚寒，舌苔紫色光亮是久病火衰，舌苔淡白光亮是荣血脱失。高氏认为，这些因君火不足而出现的各种舌苔，如不知救君火，却治以寒凉，则君火愈亏。其对伤寒舌苔的体会并非空泛之论，而是他丰富临床经验的结晶。

在具体病症的治则治法方面，高氏痛斥时医于夏月之时悉用寒凉之药治疗暑证，畏热药而喜寒凉。高氏详细阐明暑之本原，认为暑亦为寒，并指出:“惟夏月之病，当温补者，十之七八，宜凉泻者，十之二三。凡人肾气有余，形体不劳，但感风暑，化为热病，则香薷、白虎，一剂而痊，西瓜、凉水，服之而愈。医见其痊愈也，遇暑邪入脏之证，亦以此药治之，……其病五六日而死者，亦因阳气尽泄于外，谷气不入，肾气有亏，真气内脱而死也。”[2]故当暑月中，须知兼杂虚寒之证，不可恣意使用凉散方药。虽然言之未免太过，医者当识其大旨，临床注意辨证施治。又如高氏论血证用药时，力斥寒凉之弊，认为吐血一证，当按经论治，若骤用清凉泻火之药，不但血不能止，必增咳嗽之病。再如便血证，“其治法总宜温补，不宜凉泻；温暖则血循经脉，补益则气能统血。”[2]高氏关于吐血、便血之论，提出当分别寒热阴阳，对于属寒属虚者，禁用寒凉，当宜温补。这种温补思想在当时盛行寒凉之风的医坛中，可谓是足音跫然。

在治疗用药方面，高氏指出临证处方用药不可偏于寒凉，在治疗用药上倡导温补，认为不可泥用沉寒之剂。譬如喘证，虽有实喘、半虚半实喘、虚喘之分，后二者，“寒凉之药，在所禁也。”又有冷风哮喘，是火虚土弱，土弱金虚，致中焦生痰上逆所致。而虚喘者，其本在肾，其末在肺，是水天之气不能交接所致。当用人参、茯苓、黄芪、白术补土生肺，更以细辛、五味子、肉桂、附子以补肾固本。

2.2 重视药气，格物致知:格物致知是中国古代儒家思想中的一个重要概念，乃儒家专门研究事物道理的一个理论。格物致知的思想蕴含着中医治病求本的辨证整体观，与中医学天人合一的整体观念是相统一的，是中医理论的思想源泉之一。《素问·五运行大论》曰:“候之所始，道之所生。”“候”指气候、物候、病候等；“道”则指事物运动的规律。中医学所蕴含的“格物致知”思想，体现在治病求本、四诊合参、审证求因、审因论治四方面。明代医药学家李时珍曾云“医者贵在格物也”，并指出本草之学“虽曰医家药品，其考释性理，实吾儒格物之学”。

高氏认为格物用药不仅是认识药物的方法，也是临床用药的基本原则和具体途径，只有探其原，知其性，才能用其本。夫“万物各有自然之性，凡病自有当然之理，即物以穷其性，即病以求其理，豁然贯通，贮地所生之万物，人生所患之百病，皆曰一致矣”。[2]临床用药要以万物自然之理，以格物致知和取类比象的理论方法，穷诸本草之性味功效，把诸本草与自然界、人体联系为一个整体，丰富了药物理论学说，值得后人借鉴。

2.3 分析病因，突出整体:世人皆谓外感病乃天之六淫伤人所致。高氏一反其说，在《医学真传·六淫外感》中首先指出:“六淫外感之说，世多不得其解，谓人外感天之六淫则为病，而孰知其非也。”否定六淫外感致病系天气伤人之说[5]。高氏提出:“外感之说，其义有二:一言六淫外通于天，一言六淫主外通于六气。义虽有二，总谓六淫在人而不在天，凡有所病，皆本人身之六淫，而非天之六淫也。”[2]并举《卒病论》（即《伤寒论》）中“发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”以及“或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”等二例，指出中风、伤寒之名，皆从人身而定，并非天气所致。

高氏的六淫外感说认为人体是一个有机的整体，各部之间在生理上互相联系，在病理上则可互相影响，突出了中医整体观念。当致病因子作用于人体产生疾病，就会出现一系列的症状表现。通过对这一系列的症状进行分析、归纳，便可获得对疾病本质——病因的认识。这一观点，对临床分析疾病原因具有重要指导参考价值。

2.4 四诊合参，注重舌脉:高氏崇尚经典，临证诊病亦遵循《灵》《素》，四诊合参，辨证论治。他指出:“其他《脉诀》之言，多属不经，不可为信。欲求诊脉之法者，考于《灵枢》，详于《素问》，更合本论辨脉平脉，而会通之，则得其要矣。”[2]

望、闻、问、切，望诊为四诊之首，而舌诊又是望诊中关键的一环。高氏在临床辨证中，望诊时尤重舌脉。如《医学真传·辨舌》云:“舌者，心之窍。心，火也。舌红，火之正色也。上舍微苔，火之蕴蓄也；此为平人之舌色。若病则君火内虚，胃无谷神，舌色变而苔垢生。”[2]对于时俗所谓“有食有苔”说，高氏一针见血地指出其“非理也”。高氏道:“若谓苔因食生，则平人一日数餐，何无苔？若谓平人食而即消，病则停滞苔生，何初病一二日，舌上无苔，至三四日谷食不入，舌反有苔？则有食有苔之说，可知其讹谬矣。”

此外，高氏也十分重视脉诊。其遥承《黄帝内经》，在《医学真传》中专立“诊脉大法”篇，详细论述诊脉之道，曰:“而医家诊脉，……医以三指候之，以医之一呼一吸，候病者之脉。……其脉若四至以上，或五至以下，不数不迟，谓之平脉。若一呼一吸，其脉三至，或三至有余，则为迟脉；一呼一吸，其脉六至，或六至有余，则为数脉。”[2]高氏指出，人身之脉是气血循行之道。诊脉当首分迟数。分迟数者，是识病之法，并非脉法。识脉者，当得其纲要。具体有:辨脉之形象；审查脉之胃气；脉色合参；论诊脉部位；论异常脉；论脉当因人而异；论脉之重要性。为医之人，首先当明诊病之总则，并以此处方用药。高氏指出临证诊病不易，当苦学经旨，以明中医之本，并谆谆告诫医者须四诊合参，方为至当之举。

3 结语

高氏将毕生精力献给中医药事业，在多年的研究和临床过程中，逐渐形成了以推崇经典为基础，重视阳气，崇尚温补；重视药气，格物致知；分析病因，突出整体；四诊合参，注重舌脉的临床辨治特色，对中医药学的研究和临床实践都有一定的贡献。当代学者将“读经典，做临床”视为培养优秀中医临床人才的重要途径，之所以如此，正因为经典是中医理论、经验与思维方法的载体，从“经典需要临床，临床需要经典”的学习、研究、实践经典的经验出发，从临床的角度系统研究《内经》，将经典与临床有机地融为一体[6]。高氏的从医经历正是经典与临床结合的典范，为当代中医学子树立了榜样。