PET-CT联合HRCT 扫描对不同大小孤立性肺结节良恶性鉴别的临床价值

郭玲玲，卢其玲，邵明岩，王川红

(江西省人民医院，1.呼吸科；2.PET/CT中心；3.医学影像中心，南昌 330006)

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，也是我国癌症死亡的首要病因[1]。遗憾的是在我国高达50%-70%患者确诊时已经属于晚期，5年生存率仅为15.6%，远低于世界水平。这一现状除了与国民缺乏肺癌早期筛查意识有关，还与缺乏科学准确的筛查方法有关。孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）为肺内直径小于3cm的圆形或者类圆形病灶，周围完全被肺组织包绕，且不伴肺不张、肺门淋巴结肿大、卫星灶及胸腔积液[2]。随着CT，尤其是薄层CT（HRCT）的开展，每年有大量SPN发现。2006年美国每年新发现的SPN达1.5×105个，其中30%-50%最终确诊为肺癌[3]。但是HRCT仅反映了SPN的形态特征，有时候良恶性病灶鉴别有一定局限性。

PET/CT是正电子发射体层显像（positron emission tomography PET）和X线计算机体层摄像（X-ray computed tomography CT）有机结合的影像学技术。它通过人体注射18氟-脱氧葡萄糖（18FFDG），观察病灶细胞对18F-FDG的摄取率，半定量分析标准摄取值 （standard uptake value，SUV），从病灶的形态和代谢水平两方面反映病灶的特征。遗憾的是18F-FDG是一种非特异性的显影剂，不仅被恶性肿瘤细胞高摄取，炎性病灶也可以高摄取[4]。而且PET/CT的同机CT是在平静呼吸状体，低X线剂量情况下为PET进行衰减矫正及定位的较厚层厚（5mm）获得的图像，可引起部分容积效应，无法清晰显示SPN的内部及周围结构。

由于HRCT可以弥补PET/CT对SPN结构显示不够清晰的不足，所以目前研究发现两者联合可以一定程度提高对SPN诊断的准确率。由于我省开展PET/CT较周边省会晚，临床经验可能存在不足。为了更好的评估HRCT和PET/CT在鉴别不同大小SPN良恶性方面的价值，同时也为了提高我省PET/CT诊断的准确率，本研究纳入我院门诊及住院的SPN患者82例，从而分析PET/CT联合HRCT是否可以提高对不同大小SPN的良恶性鉴别能的准确率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2016年1月-2018年6月我院门诊及住院行HRCT和PET/CT发现肺孤立性结节的患者82例，所有病人均在知情同意、自愿的情况下入组。入组标准：SPN（圆形结节直径＜3cm，类圆形结节（长径+短径）/2＜3cm）；排除标准：既往有恶性肿瘤病史，此次结节不除外转移者；糖尿病患者；

1.2 研究方法 所有入选患者均进行了肺部HRCT及PET/CT扫描。HRCT采用德国西门子公司Somatom definition双源CT机，患者采用仰卧位，扫描是屏气，重建层厚1.25mm，间隔1.25mm，多平面重建，多角度显示病灶及周围结构。

PET/CT采用美国GE公司生产的Discovery-16CT和minitrace回旋加速器，18F-FDG由Tracerlab FXFN合成器完成，FDG的放化纯度＞95%。所有病人在检查前禁止吸烟、饮酒及咖啡，并禁止输注含葡萄糖的药物，禁食4-6h，空腹血糖控制在5.1-10.0mmol/L。经患者腕部或者肘部静脉注射18F-FDG，休息1个小时后进行PET/CT成像。根据结节大小及结节形态分为：A型结节 （结节直径＜1cm），B 型结节（结节直径 1cm≤直径＜2cm），C型结节（结节直径2cm≤直径＜3cm）。

1.2.1 SPN判断及分组 HRCT及PET/CT均由经验丰富的CT室、PET/CT室医生判断（均为中级职称以上三位医师共同判读），分为三组：①良性结节组：良性病变或者良性可能性大；②恶性结节组：恶性病变或者恶性可能性大。

1.2.2 患者的处理及随访 所有患者的HRCT、PET/CT和临床资料（包括血常规、生化、肿瘤标志物、抗结核抗体、C反应蛋白、痰脱离细胞学、气管镜等）均经呼吸内科、胸外科、肿瘤科、CT室、PET/CT室医师MDT团队分析讨论，结合患者意愿，制定最佳治疗方案：①外科手术组；②内科经皮肺穿刺组；③内科治疗组（抗感染、抗结核）；④动态随访组：动态随访1年，若病灶无增大，考虑良性结节。病灶在随访过程中增大，再次评估，根据情况建议患者外科手术或者内科经皮肺穿刺明确病理。

1.3 统计分析 将患者病理结果、随访结果与当初CT 室、PET/CT 和多科（CT 室、PET/CT、呼吸内科、胸外科医生）MDT讨论后的结果进行对照，采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。计算HRCT、PET/CT、及二者联合诊断SPN良恶性准确率。准确性(%)=(真阳性人数+真阴性人数)/总人数×100。

2 结果

82例 SPN中 A型结节 （结节直径＜1cm，15例），B型结节（结节直径1cm≤直径＜2cm，34例），C型结节 （结节直径2cm≤直径＜3cm，33例）；CT室判断：良性结节组27例，恶性结节组55例；PET/CT判断：良性结节组37例，恶性结节组45例；薄层CT联合PET/CT判断：良性结节组39例，恶性结节组43例。后根据呼吸内科、胸外科、肿瘤科医生的MDT讨论及病人自己的意愿进行：外科手术36例，内科经皮肺穿刺15例，内科治疗（抗感染、抗结核等）20例，动态随访组11例。

后经外科手术、经皮肺穿刺及随访1年证实36个为恶性结节，46个为良性结节。HRCT、PET/CT及 PET/CT联合 HRCT诊断 A型、B型、C型SPN的准确率见表1。

3 讨论

SPN若为肿瘤，多为早期（IA期）肺癌，手术切除可以大大提高患者5年生存率。遗憾的是单纯依靠影像的形态学很难判断病灶的性质。传统结节的毛刺、分叶、空泡、血管束集征也不是恶性病变的特异性表现，许多良性病灶（如结节球、隐球菌等肉芽肿性病变）也会出现这些影像学表现。所以单纯依靠影像学判断SPN良恶性准确率有限。本研究发现HRCT判断A型结节（结节直径＜1cm，15例），B型结节 （结节直径1cm≤直径＜2cm，34例），C型结节（结节直径2cm≤直径＜3cm）的准确率分别为66.7%，58.2%，69.7%，也说明1/3左右的SPN单纯依靠HRCT判断良恶性会出现误诊。

表1 HRCT、PET/CT及联合组诊断SPN的准确率

PET/CT使用18F-脱氧葡萄糖 （18F-FDG）做为显像剂，根据病灶组织对18F-FDG摄取率的不同，测量其最大标准摄取值（maximal standardized uptake value，SUVmax)，从而根据病灶的代谢及形态特征综合判断病灶性质，所以目前认为PET/CT诊断SPN有明显优势[5，6]。但是与HRCT相比，PET/CT中的CT层厚较厚(5mm)，且受呼吸动度等因素的影响，无法清晰显示病灶及周围结构的细节。因此，PET/CT对于炎症和结核性肉芽肿等病变常因病灶高摄取而误为假阳性[7]。如本研究有3例结核性肉芽肿性疾病，行PET/CT检查发现SUV值＞2.5，判断为恶性病灶，而行外科手术切除。本研究中有2例肺隐球菌病行PET/CT均被误诊为恶性病灶而行手术切除。所以在我国这样一个肺结核高发国家，单纯依靠PET/CT，尤其是医生过分依靠SUV＞2.5做为良恶性判断的标准，临床存在一定的误诊率，这在国内外的研究中也得到证实[8，9]。PET/CT使用的示踪剂为18F-FDG，临床上绝大多数恶性肿瘤对18F-FDG高摄取。但是临床上一些分化程度高、生长代谢缓慢或者低度恶性的病灶也会表现低摄取18F-FDG，从而导致假阴性，如黏液性腺癌，既往称细支气管肺泡癌，它沿着终末细支气管和肺泡壁伏壁生长，未封闭肺泡腔导致其肿瘤结构相对松散，使单位体积内肿瘤细胞数量相对较少，这种肿瘤早期可表现为毛玻璃或者混合毛玻璃结节，且PET/CT扫描多为无摄取或者低摄取，很容易误诊为良性病变，从而延误患者的诊治[10]。

PET/CT联合HRCT能否提高对SPN诊断的准确率，国内外均有相关研究[11]。Meta分析显示HRCT可以一定程度弥补PET/CT在观察病灶形态学方面的不足，从而提高诊断SPN的准确率，且国内多数研究发现二者联合诊断SPN的准确率多在90%之上[10，12]。由于我省开展PET/CT检查较国内多数省会城市晚，且国内多数研究未对不同大小的SPN进行分类。所以本研究将SPN根据大小分为三类：A型结节 （结节直径＜1cm，15例），B型结节 （结节直径1cm≤直径＜2cm，34例），C型结节（结节直径 2cm≤直径＜3cm，33例）；从而分析PET/CT联合HRCT对不同大小SPN诊断的准确率。研究发现PET/CT联合HRCT对C型结节（直径≥2cm）的准确率在90%之上，但对直径＜2cmSPN诊断的准确率低于90%。分析原因：⑴PET/CT室的经验不足；⑵过分依靠SUV＞2.5做为恶性病灶的判断标准；⑶高估了毛刺、空泡、血管束集征等HRCT的影像特征在判读SPN性质中的应用价值。另外本研究还发现无论是HRCT、PET/CT或者是二者联合都存在恶性结节的过度诊断问题，这可能与当前肺癌发病率高，为了避免漏诊，同时医生担心漏诊带来的法律风险，所以在判断良性病变时较为谨慎有关。

总之，本研究发现PET/CT联合HRCT可以提高对不同大小SPN诊断的准确率，尤其是对于直径≥2cm的SPN，准确率达到90.9%。对于直径＜2cm的SPN，为提高诊断的准确率，有必要临床医生、CT室、PET/CT多学科的讨论，才能避免不必要的误诊及漏诊。