低剂量CT引导肺穿刺活检术在肺真菌病中的应用价值

赵学会，张心怡

(南昌大学第二附属医院，1.放疗中心；2.呼吸与危重症医学科，南昌 330006)

侵袭性肺真菌感染（IPFI）是指真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。IPFI发病率正逐年增加[1]。因其临床表现不典型，影像表现多样，常常被误诊误治。目前肺活检病理仍是诊断侵袭性肺真菌病的金标准。通过活检取得病理学资料早期、正确的指导抗真菌治疗将大大节约医疗卫生成本，改善IPFI患者的预后。近年来，CT引导下肺穿刺活检术不断成熟，该技术的发展和应用弥补了电子支气管镜活检的不足。本研究回顾性分析了我院2016年1月～2018年4月接受低剂量CT引导下经皮同轴穿刺肺活检技术的30例肺真菌病诊断病例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集了我院2016年1月-2018年4月接受低剂量CT引导经皮穿刺肺活检后病理证实的肺真菌病30例，其中男性12例，女性18例，年龄 26-71 岁，平均（56.14±11.06）岁，住院时间（14.4±8.6）d。所有病例人类免疫缺陷病毒抗体（HIV-Ab）均阴性，其中18例（60%）存在真菌感染易感因素，分别为糖尿病（7例），慢性阻塞性肺疾病接受广谱抗生素治疗（3例），使用＞3周糖皮质激素（6 例），服用免疫抑制剂（1 例），化疗史（1例）。本研究中24例（80.0%）存在咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咯血等症状，6例（20.0%）缺乏任何临床表现。所有病例均行胸部CT检查，影像表现多样（见图 1）。

图 1 A、B、C、D：小片状及斑片实变影及团片影；E、F、G、H：坏死性空洞；I：薄壁空洞及空气新月征；J、K、L：单发或多发结节、晕征、磨玻璃影。

1.2 方法 本研究中所有患者的临床资料、影像学结果以及实验室结果等必需资料均保存完整，对所有资料进行回顾性分析。采用美国通用设备有限公司（GE 公司）的 Discovery CT590 RT，16排大孔径螺旋CT机；采用意大利GALLINI生产的一次性半自动活检装置（同轴定位穿刺针），规格型号：NS18/16 18G×16cm进行经皮肺穿刺活检术。

穿刺前均行血常规，出凝血功能检查及胸部CT平扫增强，签署知情同意书。肺穿刺定位使用GE公司的Discovery CT590 RT 16排大孔径螺旋CT机，采用局部低剂量扫描 （扫描参数：管电压120KV，管电流 50-70mA，扫描螺距 0.938：1，扫描床速9.37mm/rot）。根据术前CT选取最具代表性的病变部位，患者根据不同的病变部位可采取仰卧、侧卧或俯卧位，于患侧皮肤表面放置定位标记物，扫描范围根据病灶大小上下扩展约2cm进行平扫扫描，扫描层厚5mm，层间距5mm，评价肺部病变情况。在避开肺大疱、大血管的前提下，以穿刺的路径最短，损伤肺组织最少为原则，利用CT上的激光定位线选择最佳穿刺点和入径，测量进针的深度和角度。常规消毒、铺巾，2%利多卡因5ml局部麻醉。18G自动弹射穿刺活检枪（带切割槽）进行切割活检，进针后行CT扫描，以确定针尖是否于所穿刺病灶内，如偏离可进行调整。根据病灶大小可选取10mm或20mm弹射深度获取病变组织2-4条，用10%的甲醛固定后送病理检查及特殊染色检查（包括六胺银染色、抗酸染色、过碘雪夫酸染色、网状纤维染色等）。穿刺结束后常规行CT扫描靶层面及其上下层面，以观察有无气胸和出血发生。

1.3 诊断标准 诊断标准参照2006年 《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》[2]关于IPFI的确诊标准。所有病例均有肺部真菌感染的组织病理学证据或者肺组织标本、胸液或血液真菌培养阳性(不包括支气管吸取物、支气管灌洗液培养阳性)，但不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染。

2 结果

2.1 穿刺成功率 穿刺活检病理未见肺组织为穿刺不成功，若穿刺病理见肺组织或仅见坏死组织、肉芽肿病变均判断穿刺成功。本研究中30例均为一次性成功取材，穿刺活检取材成功率100%。

2.2 穿刺结果 所有病例中，28例经穿刺活检病理结合特殊染色直接确诊（见图2），但其中2例仅提示真菌感染，未明确特异病原体，其余26例明确了感染病原体，诊断敏感度、特异度分别为：93.3%、86.7%，诊断时限为送检后1h至1周。确诊的肺真菌病分别为：肺隐球菌病19例，肺曲霉菌病4例，肺接合菌病（倾向毛霉菌病）2例，肺马尔尼菲蓝状菌病1例。2例未确诊，1例提示肉芽肿性炎，经氟康唑治疗有效，临床诊断肺隐球菌病，另1例外科术后病理证实肺毛霉菌。

2.3 穿刺并发症 30例经皮肺穿刺活检操作过程均较顺利，3例（10%）出现少量气胸，无需特殊处理，经吸氧及卧床休息后复查胸片气体吸收；5例（16.7%）出现少量咯血，无需特殊处理，并发症总发生率为26.7%。

图2 A、B：分别染色为紫红色、深棕色的真菌孢子（PAS×40、六胺银染色×40）；C：特征性45o分枝树枝状或鹿角状曲霉菌丝（PAS染色×40）；D：多核宽大而无分隔，分支不规整有一定角度的接合菌（毛霉菌）菌丝（PAS染色×200）；E：多核巨细胞胞浆里见染色呈黑色的圆球形带厚荚膜的隐球菌（银染×200）；F：圆形透亮的隐球菌孢子（荧光染色×400）。

2.4 CT扫描辐射剂量 所有病例单次低剂量CT扫描层数为7-15层，其影像质量与常规剂量CT影像对比差异不大，能够满足穿刺定位要求。单次容积扫描CT剂量：容积CT质量指数（CTDI vol）4.09-8.06mGy，长度乘积（DLP）20.75-80.33mGy/cm；总有效剂量（Total Exam DLP）：62.25-240.99mGy，与常规120mA扫描参数相比，每次扫描辐射降低幅度达41.7%-58.3%。

2.5 治疗及预后 26例经肺穿刺活检病理组织+特殊染色明确感染病原体，针对目标病原体进行有针对性治疗，随访复查病灶均吸收好转。

3 讨论

侵袭性肺真菌感染（IPFI）分为原发性和继发性两种类型，前者指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染；后者指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见[3]。肺真菌病主要由条件致病性真菌（念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌）引起。国外肺部真菌感染的流行病学调查结果显示：肺部真菌感染最常见的条件性致病真菌曲霉占第1位（57%），其次是隐球菌（21%）及念珠菌（4%）[4]。本研究30例肺真菌病患者中，隐球菌感染达66.7%（20例），居首位，其次是曲霉菌13.3%（4例），第3位为毛霉菌10%（3例），与国内外报道的病原谱略有差异。这可能与肺曲霉菌或毛霉菌病变常累及支气管，更多的通过支气管镜检查确诊，而无需接受经皮肺活检相关。由于肺穿刺活检的取材过程仍为有创性操作，故对肿瘤化疗、血液系统疾病等血小板减少及病情危重患者难以实施，也大大限制了肺曲霉病病例的入选。同时，肺隐球菌病尽管胸部CT表现多样，无明显好发部位，两肺各叶均可受累，但一般多见于右肺下叶、肺野外带、胸膜下端，常与胸膜呈宽基底相贴表现[5，6]，临床上更适合优先采取经皮肺活检的方法获取组织病理诊断。此外，近年来，越来越多的隐性感染及免疫功能正常的肺隐球菌病不断增多，统计数据显示约1/3的隐球菌病患者无任何临床症状，仅在体检时偶然发现[7]。本研究仅60%病例存在真菌感染易感因素，40%为免疫健全人群，因此更多的肺隐球菌病例被纳入了研究当中。

真实世界里，无论肺曲霉病或隐球菌病临床表现均不典型，影像学表现呈多样化，不具特异性，误诊率和误治率高，给临床诊疗带来极大的困扰。2007年，中华医学会呼吸分会感染学组发表的《肺真菌病诊断和治疗专家共识》指出，侵袭性肺部真菌感染分为拟诊、临床诊断及确诊三个级别[3]。确诊依赖组织病理学，病变组织不易获取，因此达到确诊级别难度大，大多肺真菌病诊断仅仅停留在拟诊或临床诊断层面。早在1883年Leyden首次对3例肺炎患者成功实施了经皮穿刺针吸活检肺组织检查[8]。近年来，CT引导技术不断成熟，穿刺针不断改进，经皮肺活检术已被广泛应用于临床。相比肺癌的诊断穿刺，肺部真菌感染的病灶多位于下肺周边，且多发，穿刺活检技术难度不高。本研究中30例患者接受低剂量CT引导的肺穿刺活检术，均取材满意，穿刺成功率为100%，其中28例1次活检便获得确切的诊断，26例明确了特异性病原体，诊断敏感性为93.3%，特异性86.7%，且并发症发生率较低，总体为26.7%，其中咯血16.7%，气胸 10%，与文献报道基本一致[9，10]。 此外，如果术前合理分析临床、影像特征，术后同病理及微生物室充分沟通，针对性选择肺组织特殊染色方法，可以实现部分真菌感染的快速诊断，本研究中最短者诊断时限仅为送检后1h。因此，对肺真菌病的确诊，CT引导经皮肺穿刺活检术是一种理想的取材手段，借助影像、病理、微生物等多学科协作，可以实现IPFI的早期诊断，乃至快速诊断。

由于在整个操作过程中患者需经历多次的CT扫描，随之带来的受检者接受辐射剂量的潜在危害也受到了更广泛的关注。如何在辐射剂量与穿刺图像质量之间找到最佳平衡点，即在不影响图像质量的前提下，尽量降低CT图像引导辐射剂量已成为国内外临床医师的关注与研究的焦点[11]。近年来研究发现，低剂量CT引导下进行组织穿刺活检或实施消融等治疗，既降低辐射剂量，也满足了临床操作的需求[12，13]。本研究中所有患者均接受局部低剂量CT扫描（50-70mA），与常规120mA扫描参数相比，每次扫描辐射降低幅度达41.7%-58.3%，其影像质量与常规剂量CT影像对比差异不大，在保证图像质量满足穿刺调节的同时，有效降低了放射剂量，保护受检者。因此对于临床难以确诊的肺真菌病，若不存在操作禁忌症，低剂量CT引导经皮肺穿刺活检术是一种安全、有效、创伤小、准确率高的诊断方法，值得临床推广应用。