PCI术后3个月支气管扩张大咯血动脉栓塞止血的护理

靳蓉晖，伏 鑫，张 敏

（1.吉林大学中日联谊医院呼吸科，长春 130033；2.吉林大学中日联谊医院护理部，长春 130033）

经皮冠状动脉支架置入术（percutaneous coronary intervention, PCI）可有效地实现狭窄、闭塞血管的再通，早期、持续、完全恢复心肌细胞血液供应，从而缓解冠心病患者的临床症状，降低心脏不良事件发生率，提高患者的生活质量[1]。传统的治疗方法有内科药物治疗及外科手术治疗，但前者疗效不明显，后者创伤大，特别是对继发肺功能明显下降的患者来说，存在着较高的病死率风险[2]。近些年来，随着介入学的发展，支气管动脉栓塞术治疗大咯血取得满意疗效。

1 一般资料

患者，男性，58岁，因间断咳嗽、咳脓痰、咯血30年，加重1天于2017年4月13日入院。昨晚患者突然出现大咯血，每天咯鲜红色血液约50 mL，伴有少量黄、白痰，无发热，无咽痛，无头痛，头晕，无胸痛，无呼吸困难，无喘息，伴有鼻部间断流血。既往有高血压病史30年，糖尿病史20年，冠状动脉支架置入术后3月。1）查体：体温36.5℃，脉搏92次 /min，呼吸20次/min，血压161/95 mmHg。现口服拜阿司匹林1片/d，波立维1片/d，施慧达1片/d，立普妥1片/d，美托洛尔23.75 mg/d。2）血常规：红细胞压积HCT0.385 L/L，血小板体积分布宽度PDW12.0%，单核细胞MONO8.3%。ABO血型O型，Rh血型Rh阳性。肝功+血糖+血脂：血糖6.30 mmol/L，总蛋白T61.93 g/L，D-二聚体定量、原检验结果未见异常。3）心脏彩超：EF值63%，主动脉硬化，左室收缩压功能正常，左室舒张功能减低。4）心电图：窦性心律，大致正常心电图。5）动脉血气分析：PCO2：45 mmHg，PO2：69 mmHg，K+：3.1 mmol/L，Na+：140 mmol/L。结合病史及检查诊断“支气管扩张大咯血”。于14日行支气管扩张动脉栓塞介入治疗，调整抗凝治疗方案，暂停抗凝，应用抗血小板策略。

2 手术方法

2.1 栓塞材料 5F-Cobra型导管，明胶海绵或注入PVA-200，PVA-300颗粒。

2.2 操作方法 采用seldinger法经股动脉穿刺插入，选取右侧股动脉居多，也可以选左侧股动脉穿刺插入。在DSA透视下寻找支气管动脉开口，当导管顶端进入支气管动脉开口后注入造影剂，观察并确认支气管动脉显影和脊髓动脉显影后，在注射造影剂的同时拍片1或2张，通过阅片判断出血征象[3]，确定出血的血管分支。经支气管造影显影情况，确定栓塞治疗的靶血管后使用明胶海绵或注入PVA-200，PVA-300颗粒栓塞病灶，整个过程需在X线影像监视下进行栓塞剂推注。造影栓塞术后再拍胸片1张，栓塞成功的标志是被栓塞的支气管动脉不再显影。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 大咯血的处理 1）使患者平卧，头偏向一侧，及时清理口腔内积血，保持呼吸道通畅，防止发生误吸引起窒息；2）给予持续低流量吸氧1～2 L/min，3）建立静脉通路，至少在2条以上，遵医嘱给予抗炎、止血药物及其他辅助治疗，并注意病情观察；4）同时进行心电、呼吸及血氧饱和度的检测。

3.1.2 一般护理 1）有的放矢地做好心理疏导，减轻病人的心理恐惧，做好心理护理；2）遵医嘱暂停用抗凝、抗血小板药，禁食过热的食物，注意观察有无其他部位出血；3）术前检查血型、血常规、出凝血时间及术前免疫，双侧腹股沟区备皮,碘过敏试验，介入治疗时由医生陪同；4）做好口腔护理，咯血后用淡盐水漱口，及时清除口腔内残留的血液；5）注意保暖并做好皮肤护理，防止发生压疮，保持病床整洁、干燥。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 1）绝对卧床24 h，穿刺侧肢体平伸制动12 h，护士协助完成各种生活需要。术后24 h鼓励病人做轻微活动，72 h后可进行床边活动。2）穿刺部位应压迫止血，加压包扎，用1 kg沙袋或弹力绷带压迫穿刺点4～6 h，随时观察敷料有无渗血，有无皮下血肿形成，保持穿刺部位清洁干燥,嘱病人咳嗽时压迫穿刺部位。3）术后每30 min观察穿刺下肢皮肤颜色、温度、肢端血运、足背动脉搏动情况，若搏动明显减弱或消失，则意味着腹股沟处股动脉包扎过紧或血栓栓塞形成[4]，应立即告知医生作进一步处理。4）嘱患者较小范围活动肢体，以避免股动脉处弯曲后出血或完全制动后出现下肢血栓[5]。

3.2.2 饮食护理 术后给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，易少量多餐。嘱病人多饮水，以促进造影剂清除，并观察尿量、尿液颜色及透明度,警惕肾功能不全的发生，保持大便通畅。

3.2.3 严密观察生命体征 持续心电监护，观察血压、呼吸、脉搏的变化，特别注意病人有无咯血情况，术后1～4 d咯有少量陈旧性血痰，遵医嘱给予抗感染、止血等对症治疗，暂停抗凝，应用抗血小板策略，5 d后咯血停止，恢复双抗治疗。

3.2.4 并发症的护理 出血后更改抗血小板治疗方案，使发生心肌再梗及支架血栓的概率增加[6]。因此，要严密观察患者的心律、心率，询问有无胸闷、胸痛等症状，警惕心脏恶性事件的发生。脊髓损伤是支气管动脉栓塞术最严重的并发症，其原因是支气管动脉与脊髓动脉有交通,高浓度的对比剂或药物误入脊髓动脉，造成脊髓细胞损伤或脊髓血供被阻断,而致脊髓缺血[7]。术后应密切观察病人有无感觉障碍、剧烈背痛、肢体麻木无力等症状。

4 讨论

PCI术后使用双联抗血小板药物能有效降低心脏支架内血栓的形成，但同时增加了支气管扩张大咯血的风险。对于支气管扩张致大咯血，动脉栓塞介入治疗效果好，止血时间短，复发率低[8-9]。PCI术后合并支气管扩张的病人应用双抗治疗时，应加强对患者的病情观察及健康宣教，制定预见性的护理措施，及时准确发现病情变化，加强术后护理，防止再次发生出血及血栓等并发症，保证患者安全，达到痊愈的目的。