神经重症患者PICC 穿刺点渗液的护理研究进展

张婉莉，黄秀英，赵宇昊，姜淑娥

（1.吉林大学第一医院神经血管外科，长春 130021；2.吉林大学第一医院第二手术室，长春 130021；3.吉林大学第一医院神经肿瘤外科，长春 130021）

神经重症监护患者多为重度颅脑损伤、脑出血、脑血管病、癫痫、颅内感染等危重症患者，大多数患者呈昏迷及意识不清状态，因需要反复长期使用甘露醇、高渗盐等刺激性、高渗性药物降颅压及长时间药物治疗，使患者外周浅表静脉出现塌陷、血管壁硬化、纤细脆弱导致留置针穿刺困难，因此需要建立有效的静脉通路用于长期输液及必要时的抢救给药，而中心静脉通路是首选的有效途径。其中外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters, PICC）是一种通过肘前外周静脉穿刺置入上腔静脉的深静脉置管术，是广泛应用于临床上的一种穿刺输液技术[1]，该导管是由硅胶，聚氨酯或聚乙烯制成[2]，适合需要长期输注化疗的药物、肠外静脉营养、高渗的及刺激性的药物患者，以及年老患者的输液。PICC能够有效的避免频繁穿刺给患者所造成的痛苦，同时兼备使用方便、操作简单、患者肢体活动自如、安全、成功率高、治疗舒适度高等特点，在临床上受到了广泛的认可[3]。我科在神经重症患者治疗过程中已广泛采用PICC置管术，然而PICC也存在一些常见的危险和并发症：血液感染，静脉炎，导管堵塞、异位，静脉栓塞，穿刺部位渗血、渗液，心律失常[4]。申屠英琴等[5]报道，PICC穿刺点渗液的发生率约为2.21%。虽然略低于其他并发症，但PICC穿刺部位渗液依然给护理工作带来许多问题：增加了患者的住院天数；加重了患者的经济负担；引起家属的心理不适；穿刺点频繁反复换药增加了护理工作量及难度；存在医护与患者纠纷的隐患。本文就PICC穿刺点渗出的原因及护理措施进行综述。

1 PICC穿刺点渗液的原因

1.1 营养不良 神经重症监护的患者因中枢神经系统受到损伤导致意识障碍甚至昏迷，长时间无法自主正常饮食，只能通过肠内外营养维持基本生理需求量，加上疾病和机体本身的消耗，导致血液中白蛋白明显低于正常水平，通常＜30 g/L，重者甚至为20 g/L，使血浆胶体渗透压降低，血浆外渗，进一步导致周围组织浮肿，使组织液从置管穿刺点渗出[6]。因长期昏迷的患者机体消耗大、吸收不佳，皮下脂肪分解增加，血管壁的弹性差，皮肤及皮下周围组织松弛，穿刺置管后不能对导管形成有效的包裹，致使组织液从穿刺点渗出[7]。

1.2 置管穿刺因素

1.2.1 穿刺部位的选择 路必琼[8]认为左侧静脉路径较右侧静脉要长而弯曲，穿刺置管时极易损伤血管内膜，而且难度较大，加之神经重症患者躁动不安、意识不清，难以配合，所以难以一次穿刺成功，往往需反复穿刺，导致血管内液体外渗，渗液发生的概率增加。因此，为了降低渗液的发生几率，最佳方案是选择粗、直、静脉瓣少的右侧肱静脉、贵要静脉、肘正中静脉及头静脉等。

1.2.2 穿刺方法 现PICC置管术大多采用改良塞丁格法，该方法较既往肘下传统方法相比，具有提高置管成功率、降低机械性静脉炎、血栓等并发症发生的特点，但局部出血、渗液等并发症的发生率明显提高[9]，童瑾等[10]报道采用该技术置管的过程中，需用手术刀将穿刺点切开，如果切口过大，会使导管同周围组织存在间隙，尤其是横切开法，刀尖与血管及淋巴管垂直，易损伤血管及淋巴管，导致出血及使组织液从切口处渗出。LEUNG等[11]报道该方法穿刺点持续渗血和渗液（＞3 d）发生率为24.1%。

1.2.3 穿刺者固定方法 导管通常会由术者在置管术后按照统一的规范方法固定，导管的外露部分采用“s”或“c”型固定[12]，现“s”或“c”型固定方法的弧度大小没有相关统一的标准，存在随意性，完全依靠术者的习惯，所以存在固定过短，使穿刺口反复受牵拉，致愈合困难[13]。因穿刺点不同，固定后肌肉运动会给导管带来不同程度的牵引力。肢体的运动程度越大，导管受到的牵引力越大，如导管固定不当，肢体运动会对导管进行较大的牵拉，破坏导管周围的肉芽组织。同时，肌肉运动时毛细血管血压升高，组织液形成增多，导致穿刺口渗液。

1.2.4 淋巴管及组织损伤 任何有创操作均可引起组织的损伤，特别是PICC置管不畅、反复穿刺或多次送管者极有可能损伤淋巴管，导致淋巴液的外渗。如果是消瘦的患者，因皮下脂肪少，穿刺后导管进入血管之前要在皮下走行一段距离，而上臂的淋巴管分布相对紧密，淋巴管损伤的几率增加，进而使淋巴液外渗[14]。渗出液大多呈无色、乳糜色或微黄色。

1.3 纤维蛋白鞘的形成 有报道[15]指出，PICC置管穿刺时由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞黏附在内皮细胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，导致纤维蛋白鞘的形成，使药物难以回流至上腔静脉，易使药液在阻力最低的穿刺点流出，表现为冲管时液体从穿刺点渗出严重，停止冲管渗液不明显，严重者还将影响导管通畅性[16]。

1.4 导管因素 神经重症患者多为昏迷、朦胧躁动、肌张力亢进患者，难以配合PICC置管的操作，在置管过程中易造成导管的破裂及导管尖端位置难以到达理想的位置。导管在血管穿刺点附近的破裂会导致穿刺部位的渗液，尤其在输液时明显[6]。神经重症患者往往因导管尖端位置未能到达目的血管而导致药液外渗。1.5 穿刺点皮肤及组织的变态反应 穿刺点的局部感染或皮肤过敏变态反应也会导致药液在穿刺点渗出[5]。穿刺部位的出血、肿胀、发热、疼痛和炎性渗出，为局部组织炎症反应所致的组织渗液；贴膜下皮肤瘙痒，伴红斑水泡和皮疹者，为局部组织变态反应所致的组织渗液[5]。

2 PICC渗液护理措施

2.1 全面评估患者病情 对于需要PICC置管的神经重症患者，术前应完善心电图、血常规、凝血常规、离子、肝功能等相关各项检查，特别是是否存在电解质紊乱及低蛋白血症，是否有血小板减少及凝血功能障碍，必要时应输注血浆或白蛋白，以增加血浆胶体渗透压，补充血小板，加强全身营养，提高患者的自身免疫力，促进损伤组织的修复，防止药液渗出[14]。

2.2 做好健康教育 针对需长期输入甘露醇、高渗盐等高渗性液体的患者进行有效的健康宣教[17]，使病人及家属充分了解PICC置管的优越性、特点及可能由此发生的并发症，并详尽解释其发生的原因，以便患者及家属真正理解置管的目的，提高依从性，并做好心理准备，签署置管知情同意书[18]。

2.3 选择合理操作方法、规范操作步骤 置管方法参照美国静脉输液协会相关的PICC操作规程[19]，以及美国血管通道学会（AVA）推荐的操作标准[20]。采用超声引导下（US）改良塞丁格技术（MST）PICC置管，严格遵循无菌操作原则，粗、直、静脉瓣少、粗、直的右侧静脉为最佳路径，首选贵要静脉或肱静脉。扩皮方式尽可能采用纵切口。操作者应为经过严格培训的PICC专科护士，这样能够动作准确、避免暴力，送穿刺鞘手法准确，谨慎仔细操作，提升一次穿刺成功率。如为躁动无法配合的患者，可适当给予镇静、镇痛辅助。另外，当置管者固定导管时需要根据导管穿刺的位置、调整患者PICC穿刺口外露导管C型固定的弧度，以避免静息状态和运动状态下牵扯穿刺点，并且适当加压包扎，以避免导致穿刺口渗液；维护PICC管，操作者应避免用力拖拽导管，操作动作轻柔，以免损伤包裹穿刺点的肉芽组织[21]。

2.3 置管后穿刺点的护理 穿刺成功后，以往应用纱布简单固定包扎的方法，该方法不仅不良反应多，而且也加重了护士的工作量及患者的痛苦。我科现采用涂抹防漏液膏[22]，应用温和灸处理穿刺点渗液[23]，或美皮康敷料、海藻盐敷料或康惠尔泡沫敷料[24]在创口处敷料贴敷等方法，贴敷方法为将敷料裁剪为3 cm×3 cm的正方形，贴敷于穿刺点，用透明敷贴固定，敷贴上方用至少6层的3 cm×3 cm方纱按压，并适当加压包扎，松紧度为可容纳1横指适宜[25]，其作用原理主要为以上材料与创口充分接触后能够分解坏死组织、促进肉芽的生长，加速吸收渗液，能够有效的保护创面，维持局部的湿润环境促进伤口愈合，减少渗液，提高安全性。

2.4 纤维蛋白鞘的护理对策 为了防止纤维蛋白鞘的形成，需要应用4%的碳酸氢钠溶液在PICC置管后的每1～2周封管1次；且每次输注药液后，用20 mL的生理盐水保留30 min，然后应用正压脉冲式的方法进行封管。如纤维蛋白鞘已经形成，应尽早应用4%碳酸氢钠溶液处理；如效果不佳，不能起到治疗效果，应拔除导管。黎容清等[26]报道，尿激酶通过导管泵入，使之与纤维蛋白、红细胞接触并将其溶解。方法为0.9%氯化钠250 mL +尿激酶50万单位持续泵入24 h后，接液体观察输液情况，如静点滴速没有恢复基本水平，同法重复1次，必要时可用肝素溶液反复静脉给药、抽吸冲管[27]，并监测患者凝血功能及有无出血倾向，对于脑出血的患者应行头部CT检查明确颅内有无再出血。

2.5 导管破裂的防护 对于导管破裂的患者，在缓慢拔管的同时给予冲管、发现破裂点后将其裁剪更换连接器即可。为了防止导管破裂的发生，正确的护理维护是关键。周爱勤等[28]认为冲管及封管应选择至少10 mL以上的注射器进行维护，避免增强CT检查时用高压注射器经导管注射药物；体外导管应妥善固定，防止导管因患者活动造成打折，导管连接正压接头，导管上不得使用夹子，做好健康教育。报道[21]提出置管时避免选择关节处的血管，避免反复关节运动导致管破裂。

3 小结

综上所述，PICC置管术已在神经重症患者中广泛应用，也是抢救患者最佳给药途径之一，但其穿刺部位渗液的因素多且复杂，主要与患者的营养状态、操作者的技术水平，穿刺部位的组织损伤程度、纤维蛋白鞘的形成和皮肤变态反应等因素有关。为降低PICC穿刺点渗液发生的几率，医护人员应做到掌握循证有效的PICC渗液的预防和控制措施，术前应综合评估患者的身体状况、病情及治疗方案，做好与家属、患者的沟通，术中科学选择穿刺静脉，提高穿刺技巧，严格无菌操作，用MST法置管时尽量采用改良送鞘法即使用钝性的方法进行扩皮送鞘，减少穿刺点扩皮时给患者皮肤、组织及淋巴管带来的副损伤，特别是在神经重症监护室内，对于躁动患者辅助给予镇痛镇静，努力做到一次性置管成功，避免反复穿刺；完善护理监控管理系统、规范化、个性化护理。发生PICC渗液时，应冷静排查渗液的原因，避免盲目拔管，给予进行对症的治疗处理，对于处理后仍有少量持续渗液但无局部不良反应的患者，应采用集束化护理干预，加强换药观察、渗液部位涂抹防漏膏、正确选择敷料及适当加压包扎防止穿刺点继发感染的可能。同时做好家属及患者的思想工作，取得其支持理解及配合。