预防性造瘘在低位直肠癌根治术中的临床应用价值△

黄涛，宋展，吕柯，张海洋，孙万日3新乡医学院研究生处，河南新乡453003

南阳市中心医院2普外科，3胆道普外科，河南南阳473000 0

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，随着国民经济的飞速发展，居民饮食结构和生活方式发生巨大改变，直肠癌的发病率呈上升趋势[1]。研究表明，直肠癌好发于老年人群（≥60岁），同时老年患者本身脏器储备功能较差，常伴有高血压、糖尿病及其他合并症，并且心、肝、肾、肺等器官功能减退，整个围手术期的耐受性也逐渐下降[2]。直肠癌的治疗方法以手术为主，吻合口瘘是低位直肠癌术后严重的并发症，一直是外科医师面临的难题[3]。如何预防及预测吻合口瘘的发生，是外科医师迫切需要解决的难题。目前，大部分学者认为吻合口瘘的发生与吻合口的位置关系密切，然而预防性回肠造瘘能否降低直肠癌保肛术后吻合口瘘的发生率，部分学者意见不一致[4-5]。本研究回顾性分析76例老年直肠癌手术患者的临床资料，旨在探讨预防性造瘘在低位直肠癌根治术中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年5月至2018年5月南阳市中心医院收治的老年低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥60岁；②病理确诊为直肠癌；③肿瘤距齿状线5 cm以内；④TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期；⑤接受直肠癌前切除术。排除标准：①合并心、肝、肾、肺等器官功能障碍；②合并血液系统疾病；③合并全身炎性反应及免疫系统疾病；④合并其他恶性肿瘤；⑤确诊为转移或复发；⑥既往有腹部手术史。根据纳入和排除标准，本研究共纳入76例直肠癌患者。根据是否进行预防性造瘘分为观察组（n=40）和对照组（n=36），观察组患者进行预防性造瘘，对照组患者未进行预防性造瘘。两组患者的性别、年龄、分化程度、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2 治疗方法

两组患者均按全直肠系膜切除原则行直肠癌前切除术。观察组患者取距回盲部约20 cm处末端回肠肠管，自右下腹部在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3 cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。经回肠拉出，在回肠系膜无血管区打开，放置支撑管以免回缩，在对系膜缘将回肠横行切开1/2周，即双腔造口，断端肠壁外翻仅仅于皮肤缝合，便于以后造瘘回纳，观察造瘘口回肠的血供情况。3个月后行造口还纳手术，术后只要条件允许，两组患者均进行统一的早期肠内营养支持。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者的术后相关指标（首次排气时间、住院时间和住院费用），术前和术后7天外周血C反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平及淋巴细胞总数，术前和术后5天外周血降钙素原（procalcitonin，PCT）水平，术后吻合口瘘发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后相关指标的比较

观察组患者术后首次排气时间、住院时间均明显短于对照组，住院费用明显少于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

表2 两组患者术后相关指标的比较（±s）

表2 两组患者术后相关指标的比较（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=36）t值P值首次排气时间（d）2.73±0.78 3.44±0.94 3.596 0.001住院时间（d）14.03±2.63 16.08±3.59 2.859 0.006住院费用（元）34 216.53±776.34 38 472.62±591.87 24.529 0.000

2.2 外周血CRP、PCT水平及淋巴细胞总数的比较

术前，两组患者的外周血CRP、PCT水平及淋巴细胞总数比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。观察组患者术后7天外周血CRP水平、术后5天外周血PCT水平均明显低于同时间点对照组患者，观察组患者术后7天外周血淋巴细胞总数明显多于同时间点对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表 3）

表3 术前和术后两组患者外周血CRP、PCT水平及淋巴细胞总数的比较（±s）

表3 术前和术后两组患者外周血CRP、PCT水平及淋巴细胞总数的比较（±s）

注：*与同时间点对照组比较，P<0.01

指标CRP（mg/L）PCT（ng/ml）淋巴细胞总数（×109/L）时间术前术后7天术前术后5天术前术后7天观察组（n=40）7.20±1.27 14.84±2.21*0.09±0.04 0.14±0.02*2.18±0.42 1.84±0.35*对照组（n=36）7.27±1.36 32.85±3.62 0.08±0.04 0.55±0.17 2.16±0.41 1.56±0.33

2.3 吻合口瘘发生率的比较

术后，观察组患者的吻合口瘘发生率为2.5%（1/40），低于对照组的19.4%（7/36），差异有统计学意义（χ2=4.177，P﹤0.05）。

3 讨论

吻合口瘘发生与吻合口的位置关系密切，直肠距离肛缘越近，其血运越差，随之吻合口瘘的发生率越高，预防性造瘘对降低吻合口瘘的发生率具有积极作用。本研究结果表明，预防性造瘘的实施可降低吻合口瘘的发生率，吻合口瘘主要表现在肠腔内粪便通过吻合口破裂处进入腹腔及周围组织，从而导致严重的腹腔感染、粪瘘甚至危及患者生命。预防性造瘘可使肠内容物进行有效的转流，使肠管过早蠕动和肠内容物淤积对吻合口造成的挤压得到有效释放，减轻吻合口压力，从而避免肠内容物淤积和肠腔内细菌对吻合口及周围环境的不良刺激，为吻合口的充分愈合提供了有利条件。

肿瘤是慢性消耗性疾病，直肠癌是一种消化系统恶性肿瘤，进一步加大了营养不良风险，直肠癌患者的营养不良风险多集中在术后并发症领域[6]。研究报道，结直肠癌患者因营养不良造成的术后并发症发生率高达62.0%，高于营养风险较低患者的39.8%，差异有统计学意义（P﹤0.05）[7]。营养不良常使吻合口局部营养差，导致吻合口愈合能力不佳，此外营养不良患者对外界的抵抗能力较差，增加了吻合口瘘的发生率。临床常用的营养测评指标是淋巴细胞总数，本研究结果表明，术后7天观察组患者的外周血淋巴细胞总数明显多于对照组（P﹤0.01），提示预防性造瘘可以改善术后患者的营养状况，从而降低吻合口瘘的发生风险。研究表明，只要肠道功能允许并能使其安全使用，应积极利用肠道进行早期营养支持[8]。本研究结果显示，观察组患者术后首次排气时间、住院时间均明显短于对照组，住院费用明显少于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。说明预防性造瘘的实施可缩短术后首次排气时间，促进胃肠功能恢复，为术后早期进食创造条件。进食过程中食物对胃肠道的刺激又可促进胃肠道功能的恢复，两者相辅相成，相互促进，早期进食还可避免肠黏膜的失用性萎缩，促进肠黏膜正常生理功能的恢复，有利于营养状况的恢复，而且还可有效减少因肠黏膜屏障功能破坏造成菌群移位而引起的不必要的肠源性全身感染对全身营养的消耗。

CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，也是急性相最敏感的蛋白之一。CRP在短期内升高有利于控制感染，但若长期持续升高，反而会具有相反的作用，对组织及器官造成一定程度的损伤，增加感染的发生率，从而增加吻合口瘘的发生风险[9]。本研究结果表明，术后7天观察组患者的外周血CRP水平明显低于对照组（P﹤0.01），分析其原因可能是术后行预防性回肠造口可减少吻合口瘘后肠腔内容物进入体腔和对吻合口的不良刺激引起的炎性反应。PCT在人体生理状态下水平很低，当机体受到细菌感染时，PCT主要由甲状腺C细胞分泌，随炎性反应的进展而发生变化；PCT是细菌性感染的特异性标志物，在重症感染（如脓毒血症）的诊断中获得广泛应用[10]。吻合口瘘主要的特征是腹腔被肠道菌群侵袭，而革兰阴性菌群是肠道菌群主要的组成部分，因此PCT可以在早期对吻合口瘘进行预测。研究表明，结直肠癌患者术后5天的外周血PCT水平﹤1.22 ng/ml时，可以认为几乎不会发生吻合口瘘，能够作为临床上早期出院的客观依据[11]。本研究结果表明，术后5天观察组患者的外周血PCT水平明显低于对照组（P﹤0.01）。由此可知，术后对直肠癌患者的外周血PCT水平进行检测，可以有效预测吻合口瘘的发生，对吻合口瘘处理、减少并发症、减少患者痛苦和减轻经济负担具有重要意义。

综上所述，对于老年低位直肠癌患者，在低位直肠癌根治术中进行预防性造瘘可缩短术后首次排气时间和住院时间，减少住院费用和炎性反应，降低吻合口瘘的发生率，是一种更加安全的选择。但本研究样本量相对较少，需加大样本量进一步研究论证。