心理支持及认知干预在腹膜后恶性肿瘤患儿围手术期应用的研究

祁文清，陈依君，陈凯

上海交通大学医学院附属新华医院1手术室，2麻醉与重症医学科，3小儿外科，上海200092 0

腹膜后恶性肿瘤是儿童常见的恶性肿瘤，主要包括神经母细胞瘤和肾母细胞瘤等。常见的临床症状包括疼痛和腹部肿块等，早期手术治疗是达到治愈或延长生存期最重要的方法[1-2]。患儿年龄小，心理发育尚不成熟，对疾病的认识有限。医院环境、各种检查和手术应激反应等对患儿的生理、心理均可造成明显的影响，不利于患儿围手术期治疗及术后康复[3-4]。因此，加强腹膜后恶性肿瘤患儿围手术期干预十分重要。已有的研究表明，心理干预有利于此类患儿减少手术应激反应，促进术后康复[5]。本研究旨在观察腹膜后恶性肿瘤患儿围手术期常规护理干预的基础上实施心理支持及认知干预的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2017年6月于上海交通大学医学院附属新华医院诊治的腹膜后恶性肿瘤患儿的临床资料。纳入标准：①年龄为5～14岁；②均接受腹膜后肿瘤切除术；③经影像学检查及术后病理检查明确诊断为腹膜后恶性肿瘤；④初次就诊，无放化疗史；⑤临床资料完整。排除标准：情感障碍（自闭症）者。根据纳入、排除标准，共纳入70例腹膜后恶性肿瘤患儿。其中，2016年1月至2016年9月接受治疗的患儿采用常规护理干预，2016年10月至2017年6月接受治疗的患儿采用常规护理干预+心理支持及认知干预。根据干预方法不同，分为观察组（常规护理干预+心理支持及认知干预）35例和对照组（常规护理干预）35例。对照组35例患儿中，男19例，女16例；年龄为6～14岁，平均年龄为（8.9±1.7）岁；病理类型：神经母细胞瘤16例，肾母细胞瘤13例，恶性神经源性肿瘤6例。观察组35例患儿中，男20例，女15例；年龄为5～14岁，平均年龄为（8.5±1.8）岁；病理类型：神经母细胞瘤18例，肾母细胞瘤11例，恶性神经源性肿瘤6例。两组患儿的性别、年龄、病理类型比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 干预措施

两组患儿均接受腹膜后肿瘤切除术，术后未进行化疗。对照组患儿接受围手术期常规护理干预，包括健康宣教、病情监测、术后切口管理、疼痛管理、饮食指导及并发症干预。观察组患儿在对照组的基础上增加心理支持及认知干预。即对患儿进行心理及认知行为评估，从而了解其心理状态及对疾病相关知识的认知度，有针对性的给予专业的心理指导并提高认知。心理支持措施包括熟悉医院环境、告知麻醉手术程序、建立术后早期无家长陪护的自我管理，以及责任护士的合理陪伴；同时对家长进行合理疏导，减少家长情绪带给患儿的不良影响。对患儿及家长加强心理健康宣教，采用积极、健康的方法消除他们的紧张、恐惧等情绪，以成功案例提高患儿及家长的信心及心理应对能力；采用合适的游戏、音乐等疗法以缓解患儿的紧张及焦虑情绪。认知干预措施：通过沟通及个性化教育，纠正患儿及家长对腹膜后恶性肿瘤诊疗中的错误认识；取得患儿及家长的认同和支持，配合围手术期治疗；纠正患儿不良习惯和错误方法，促进遵医嘱按时用药、保障高质量睡眠以及合理加强营养、心理及社会支持。干预过程中，采用监督和反馈机制，观察干预效果并及时改进。

1.3 观察指标

比较两组患儿干预前后的生活质量、免疫功能及术后并发症的发生情况。采用儿童生活质量普适性核心量表（pediatric quality of life inventory 4.0 genetic core scale，PedsQLTM4.0）[6]评估患儿入院时和术后28天的生活质量，包括生理功能、情感功能、社会功能、角色功能4个大项，共23个条目，总分为0～100分，评分越高，提示生活质量越好。免疫功能指标包括转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）及 CD4+/CD8+，检测时间为入院时、术前、术后1天及术后28天，抽取患儿空腹静脉血5 ml，经抗凝、离心处理后冷藏备检，TGF-β检测选择BIO-RAD酶标仪，自带试剂盒，检测方法为酶联免疫反应法。CD4+/CD8+检测采用流式细胞仪，检测方法为碱性磷酸酶染色法。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生活质量比较

入院时，两组患儿的生理功能、情感功能、社会功能、角色功能评分及总分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；术后28天，观察组患儿的生理功能、情感功能、社会功能、角色功能评分及总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（t=5.087、3.847、3.727、5.809、5.871，P﹤0.01）；术后28天，观察组与对照组患儿的生理功能、情感功能、社会功能、角色功能评分及总分均明显高于本组入院时，差异均有统计学意义（t=7.827、7.657、8.548、9.141、10.218，P﹤0.01；t=3.005、3.494、5.385、2.749、4.149，P﹤0.01）。（表 1）

2.2 TGF- β及CD 4+/CD 8+比较

入院时，两组患儿的TGF-β水平及CD4+/CD8+值比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。与入院时比较，术前及术后1、28天，两组患儿的TGF-β水平均呈下降趋势；与入院时比较，两组患儿CD4+/CD8+术前均略升高，术后1天均略降低，术后28天均明显升高。观察组与对照组患儿整体组间、时间的TGF-β水平及CD4+/CD8+值比较，差异均有统计学意义（F组间=4.957、5.229，P﹤0.01；F时间=6.548、6.698，P﹤0.01）。观察组与对照组患儿的TGF-β水平及CD4+/CD8+值在组间与时间存在交互作用（F组间×时间=7.226、7.882，P﹤0.01）。术后28天，观察组患儿的TGF-β水平低于对照组，CD4+/CD8+值高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表1 两组患儿的生活质量评分情况

表2 两组患儿干预前后TGF- β水平及CD 4+/CD 8+值比较（±s）

表2 两组患儿干预前后TGF- β水平及CD 4+/CD 8+值比较（±s）

注：*与同时间点对照组比较，P<0.05

指标TGF-β（ng/ml）CD4+/CD8+时间入院时术前术后1天术后28天入院时术前术后1天术后28天观察组（n=35）221.3±76.8 215.6±66.2 186.2±59.2 132.5±46.5*1.06±0.32 1.13±0.39 1.03±0.31 1.49±0.47*对照组（n=35）236.5±89.5 221.4±76.2 196.6±62.7 166.8±49.8 1.02±0.29 1.11±0.25 1.01±0.27 1.23±0.38

2.3 术后并发症比较

观察组与对照组患儿术后并发症的总发生率分别为5.7%（2/35）、11.4%（4/35），两组比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

表3 两组患儿术后并发症的发生情况[ n（%）]

3 讨论

儿童腹膜后恶性肿瘤是儿童常见的恶性肿瘤，发病率和病死率较高，严重威胁患儿的生命健康[7]。手术治疗是儿童腹膜后恶性肿瘤最重要的治疗方法，但围手术期各项检查、手术及麻醉可引起患儿心理、生理的应激反应，不利于其术后康复[8-9]。常规干预措施缺乏对患儿及家长心理、认知功能的干预，已有悖现代心理-生理-社会医学模式。

本研究对围手术期腹膜后恶性肿瘤患儿采用心理支持及认知干预措施，取得了良好的效果，结果显示术后28天，观察组患儿的生理功能、情感功能、社会功能、角色功能评分及总分均明显高于对照组，提示心理支持及认知干预措施可明显改善患儿的生活质量。肿瘤患儿普遍存在恐惧心理，可能出现抑郁、焦虑及悲观情绪，导致机体免疫功能降低，治疗依从性差，不利于术后康复。心理支持侧重于消除患儿紧张、恐惧等不良心理情绪，通过健康知识宣教、良性沟通、肢体放松、音乐、游戏等方法，缓解和消除患儿负性心理及不良情绪[10-11]。以往有研究在生理康复干预基础上采用焦虑抑郁评估量表对术后患儿的心理状态进行实时评估，进而有针对性地对患儿进行心理辅导，明显缓解患儿的焦虑抑郁程度，相关评分明显降低[12]，支持本研究结果。纠正不良认知和认知重建是认知干预的关键，其目的为帮助患儿建立积极的心理及健康的行为[13-15]。认知干预措施通过对患儿及家长认知评价，采取个性化措施纠正偏见及错误认知，通过沟通、健康教育、行为干预等改善患儿对疾病的全面认知，从而更好地配合治疗过程，有利于术后康复[16-17]。TGF-β可以抑制免疫细胞增殖，是一种免疫抑制因子，可以降低巨噬细胞的反应性，抑制T细胞和B细胞的增殖及生长[18]。CD4+/CD8+是机体免疫功能的重要指标，其比例降低提示免疫功能受到抑制[19]。本研究结果显示，与入院时比较，干预后两组患儿的TGF-β水平呈下降趋势，术后28天CD4+/CD8+明显升高；术后28天，观察组患儿的TGF-β水平及CD4+/CD8+值均优于对照组，提示心理支持及认知干预措施有助于改善患儿的免疫功能。另外，让患儿及家长熟悉整个治疗流程和环境、减少围术期焦虑恐惧情绪、培养积极的心理、保证高质量睡眠以及合理的营养支持等可以提高机体免疫功能，有助于患儿配合围手术期诊疗，有利于术后康复。

综上所述，对围手术期腹膜后恶性肿瘤患儿实施心理支持及认知干预，可以改善患儿的生活质量，提高免疫功能。