螺旋CT胃黏膜成像技术对诊断早期胃癌的临床研究△

吴惠强 李 亮 陈本仲 陈钜斌 凌国伟 黎俊勇 陈丽颜

(广州市番禺区钟村医院 广州 511495)

中国是胃癌高发国，世卫组织统计及中国肿瘤登记年报(2012年)数据指出：2009年，我国恶性肿瘤发病率第2位是胃癌，死亡率为第3位，发病人数和死亡人数都占全世界胃癌发病总人数约1/2[1]。目前发现筛查、诊断早期胃癌的方式有：纤维胃镜检查及各种影像学检查(如上消化道气钡双重对比造影、 CT、 MR等)， 其中纤维胃镜是最常用及最主要的检查诊断方法， 但现实中各种检查方法均存在阳性率低或有一定漏诊率的问题。 现时国内外学者对CT增强扫描在早期胃癌及进展期胃癌的诊断价值有不少文献报道，特别在进展期胃癌的诊断、分期上研究较深入。目前多数研究发现螺旋 CT增强扫描,胃适度充盈的情况下扫描胃黏膜强化明显，胃壁通常呈2～3层结构，但显示率不尽相同，部分病例胃黏膜均显示欠佳，胃壁呈单层结构，胃黏膜显示欠佳不利于早期胃癌的发现。 本项目在2015年10月～2016年3月一直探索螺旋CT胃黏膜成像技术并研究其对早期胃癌诊断的应用价值，并获得一定成果。胃黏膜螺旋CT扫描最佳成像方案是：动脉期中期(25s)、对比剂剂量80ml、对比剂注射速度3 ml/s扫描。现为检验此方案对早期胃癌诊断的特异性及敏感性进行以下试验， 以提高影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本项目得到了广东省广州市番禺区钟村医院和广东省广州市番禺区石碁人民医院伦理委员会的批准，并在检查前均签署知情同意书。收集2016年4月1日～2016年10月31日广州市番禺区石碁人民医院符合条件的 60例患者纳入研究(其中30例是胃镜确诊为早期胃癌， 30例为非胃癌病人)，符合标准：(1)同意检查，愿意合作者，检查前签订知情同意书； (2)准备行上腹部CT增强扫描者；(3)有/无消化道症状，准备行CT消化道疾病筛查者； (4)胃镜发现的早期胃癌病例。 排除标准：(1)碘过敏者；(2)青光眼、前列腺增生、腹痛原因未明者；(3)有中、重度肾功能减退患者；(4)妊娠者； 合并凝血功能障碍疾病者；合并糖尿病不能维持血糖在合理水平者；有严重心血管、肝和造血系统等疾病者； 精神病患者。

1.2 随机分组

随机60人分为两组，每组30人。第一组进行上腹部CT增强患者，扫描前10min常规654-2 10mg注射+清水充胃，80ml 350mgI/ml碘海醇+3ml/s注药后应用螺旋CT采取扫描方案:动脉期中期(25s)、对比剂剂量80ml、对比剂注射速度3ml/s扫描;第二组进行胃镜检查。从对早期胃癌诊断的特异性及敏感性比较两者的准确性是否具有统计学意义。

1.3 研究方法

1.4 诊断标准

胃癌的CT诊断标准:当胃壁呈多层结构时，早期胃癌(T1)，表现为局部胃壁内层明显强化增厚，中层和外层结构正常，如果胃壁的中层结构中断消失则被认为是进展期胃癌(T2-4)。

2 结果

螺旋CT胃黏膜成像技术扫描方案：动脉期中期(25s)、对比剂剂量80ml、对比剂注射速度3ml/s扫描对早期胃癌诊断的特异性及敏感性较胃镜检查效果好,诊断准确率高(螺旋CT93.33%，胃镜80%)，有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 螺旋CT胃黏膜改良方案及胃镜对诊断早期胃癌对比

采用方法人数性别男女年龄(岁)诊断相符正确率(%)螺旋CT改良方案30131759+32893.33胃镜30161461+42480.00t4.9124.1280.3570.878P1.2571.563<0.05<0.05

3 讨论

早期胃癌的各种主要检查诊断方法如下：

(1)胃镜检查

胃镜是筛查早期胃癌的最常用及最主要手段，同时是确诊胃癌的根本方法。胃镜检查可直接观察胃黏膜面的变化，还可经内镜直接取兴趣区组织进行组织学分析，使起源于胃黏膜面上表浅、微小病变的检出率大为提高，甚至还能在内镜下进行简单治疗。但内镜检查也有一些不足，最主要的不足就是无法确定病变黏膜下浸润深度及胃外转移情况；体质衰弱者，有严重心、脑、肺部疾患者，对吞咽障碍者，内镜检查也常不能提供帮助；内镜检查还存在着一定的盲区，对病变部位的判定也常欠精确；此外患者不适感较明显等。据报道，胃镜仍有一定的漏诊率，其胃癌漏诊率约为20%～30%[2]。其中以贲门癌漏诊较多，原因主要和患者依从性、胃镜性能、上消化道某些特殊的解剖结构有关[3]。

(2)上消化道气钡双对比造影

胃气钡双对比造影检查不但能观察胃本身以及邻近器官病变所造成的形态改变，还能了解胃的功能状态。检查中同时运用了气体与钡剂密度对比，使许多原本对比造影难以检查的区域如贲门区、前壁，粘膜面上较表浅的糜烂病灶、线性溃疡等均可有较好的显示[4]。气钡双对比造影是早期胃癌较好初选检查方法。但气钡双对比造影也存在需要患者配合度高，吞咽无障碍等条件限制，且也无法确定病变黏膜下浸润深度及胃外病变情况。

(3)胃肠超声

胃经腹超声检查运用已经较为普遍，且有它独特的优势。当以特制的物质充盈胃，并服用消泡剂以消除附于胃粘膜表面的小气泡后，能清晰显示胃壁各层结构，可用来发现胃壁占位病变，判断肿块病变的起源，但有些特殊部位，如胃底显示常不够理想[5]。胃肠道内镜超声采用较小的超声探头安置在纤维内镜头端进行胃肠道腔内扫描，可以获得更为清晰甚至直接在病变表面进行扫描，而且它可对胃肠道壁内、外的兴趣区域进行引导下的细针抽吸活检，保证活检正确、安全和有效。但超声受穿透能力限制及胃肠内气体影响，在病变与周围组织间关系、中晚期分期方面显示不够理想。有些情况如在鉴别胃淋巴瘤、胃浸润性癌、胃巨粘膜症中，因三者都有相似的声像图导致辨别较困难。口服超声造影检查有助于早期发现病灶，但目前诊断敏感性尚不高，而且又有较大的技术依赖性[6]。

(4)胃MRI检查

MRI有极好的组织分辨率，显示效果并不逊于其它检查。胃的肌层在T1WI 上表现为在粘膜层、粘膜下层和高信号的腔外脂肪之间的低信号带。正常肌肉层的低信号带增厚、中断或消失，均提示病变侵犯肌层。MRI 在胃癌分期方面及判断肿瘤浸润深度及周围侵犯具有较高的准确性。但MRI检查时间较长，受胃蠕动影响及检查费用较高等因素影响，检查的普及性及病人接受程度受到限制。

(5)实验室检查

早期胃癌缺乏兼有灵敏度和特异性的标志物，大便潜血检查、 CEA等肿瘤标志物可以作为筛查的手段，但其阳性率低，故早期胃癌的检查手段以影像检查为主。

(6)CT

CT由于其空间分辩率高，解剖结构显示清晰，是胃癌的重要检查方法，在胃癌术前分期，特别是T 分期是首选的影像学检测方法。CT 断层扫描方式使之有非常高的密度分辨力，能显示胃壁的横断面像，尤其是借助增强扫描动脉期显示的粘膜下层对胃癌的诊断非常重要，从而能直接地依据胃壁的厚度和病变形态、大小以及病变侵犯程度、与邻近组织的关系等作出诊断，对胃癌进行较为可靠术前分期[7]，同时可观察胃外有无转移灶，进行全面评价。笔者研究发现，由于CT增强胃壁的多层结构显示率不尽相同，有实验报道显示单层结构占39.1%，显示多层结构占60.9%[8]。笔者自身在多年工作中也发现，胃黏膜在现行常规上腹部 CT增强三期扫描方法中显示效果不确定，只有少部分病例可见黏膜层显示较佳，呈线样强化，此时胃壁呈2～3层结构，但大部分病例胃黏膜均显示欠佳，针对CT胃壁多层结构显示率不尽相同的情况，未见有文献报道分析其原因。因此，笔者专门探讨螺旋CT最佳胃黏膜成像技术方案:进行上腹部 CT增强患者，扫描前10min常规654-2 10mg注射+清水充胃，80ml 350mgI/ml碘海醇+3ml/s注药后应用螺旋 CT采取扫描方案:动脉期中期(25s)、对比剂剂量80ml、对比剂注射速度3ml/s扫描。此方案经与胃镜检查组进行对比，从相符病例数、准确率都比胃镜有优势，P<0.05，有统计学意义。此项目研究成果提高CT早期胃癌诊断的特异性及敏感性，预期在早期胃癌诊断方面将具有重要临床价值。