观察地佐辛和氯胺酮对紫绀型复性先天性心脏病导管造影麻醉的临床效果和安全性

钟 巍

(河南省胸科医院 郑州 450000)

先天性心脏病是最常见的一类先天性畸形，其发生率占各种先天畸形的30%左右。先天性心脏病是指在胚胎发育时期因为心脏和大血管发育异常或形成障碍导致的解剖结构异常，或是胎儿分娩后本应自动关闭的通道没有闭合的情形，先天性心脏病的发病率约占出生或的新生儿的1%。先天性心脏病种类很多，临床表现也不同，但严重的复杂的畸形在新生儿出生后不久就可能导致其出现严重的症状，甚至威胁胎儿的生命。紫绀型先天性心脏病是先天性心脏病中的一大类型，紫绀型先天性心脏病胎儿的左心和右心之间通道存在异常，同时合并有极其严重的肺动脉高压和肺动脉狭窄，导致右心的压力高于左心压力，血液从右向左通过异常通道分流，肺部血流量减少，患儿会表现出持续性的紫绀、法乐四联症和三尖瓣下移等。在对患儿进行心导管检查时，因为患儿哭闹、不合作等，会在麻醉过程中导致患儿出现缺氧、呼吸抑制、心率异常、二氧化碳蓄积等不良反应[1]。氯胺酮是以往常用的基础麻醉药物，虽然可以满足麻醉效果，但会因为呼吸道分泌物增多引起术后躁动、气道痉挛等反应。地佐辛是一种广泛应用于成人围手术期麻醉的药物，其具有与吗啡相近的轻度镇静作用，而且不会产生呼吸抑制作用，但地佐辛在小儿超前镇痛和预防术后躁动方面的研究较少，本研究则主要是对地佐辛和氯胺酮对紫绀型复杂性天性心脏病(CCHD)导管造影麻醉的临床效果和安全性进行探讨，从而为临床药物的选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～12月在我院行心导管造影的CCHD患儿68例作为研究对象，所有患儿年龄≤6岁，ASA3～4级，均合并重症法络四联症、肺动脉闭锁、单心室合并肺动脉瓣狭窄等复杂的心脏畸形。将其随机分为A组(地佐辛组)和B组(氯胺酮组)，每组34例。其中A组中男18例，女16例；年龄3个月～6岁，平均年龄(2.8±1.2)岁；体重4.7～21.6kg，平均体重(16.3±3.5)kg；手术前血红蛋白水平(158.9±25.8)g/L。B组中男17例，女17例；年龄3个月～6岁，平均年龄(3.1±0.9)岁；体重4.5～21.0kg，平均体重(16.5±3.7)kg；手术前血红蛋白水平(159.3±24.7)g/L。两组患儿一般资料比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患儿手术前7d体温正常，且无明显的咳嗽咳痰等表现。手术前所有患儿禁食禁饮，入室前30min肌肉注射1mg/kg哌替啶+0.01mg/kg东莨菪碱+1.0mg/kg异丙嗪，开放静脉通路，连接监护仪器检测患儿的心率、血压、血氧饱和度、心电图等指标。其中A组患儿静脉注射0.2mg/kg地佐辛，B组静脉注射2mg/kg氯胺酮，入睡后给予面罩充分吸氧，麻醉诱导使用3.0～4.0mg/kg丙泊酚+0.05mg/kg咪达唑仑+0.1mg/kg托烷司琼静脉注射，待患儿无睫毛反射后根据体重选择Supreme喉罩置入。手术中采用压控模式进行机械通气，保持患儿气道压力为12～16cmH2O，呼吸频率为12～24次/min，PETCO2为35～45mmhg，维持麻醉采用2.0～2.5%七氟烷+纯氧100%吸入(1.5L/min)吸入。手术中泵入4～6mL/(kg·h)葡萄糖氯化钠溶液维持容量，给予0.5～1.0mL/kg的5%碳酸氢钠溶液+0.2～0.4mg地塞米松预防缺氧发生。根据患儿所监测的动脉血气结果调整酸碱平衡与呼吸参数。手术结束时将氧气流量增加值4L/min，立即停止使用七氟烷，待穿刺血管压迫完成后立即将喉罩拔出，使用面罩辅助呼吸。若此时患儿出现躁动则给与0.5～1.0mg/kg丙泊酚，待其恢复规律的自主呼吸，且潮气量达到6ml/kg时可将患儿送至监护室内。

1.3 观察指标

观察两组患儿麻醉后的入睡时间、拔管后使用喉罩辅助通气时间、患儿苏醒所用时间以及躁动、气道痉挛、呼吸抑制、恶心呕吐、疼痛、吸痰次数、麻醉诱导时和拔管时血氧饱和度降低幅度超过20%等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患儿手术相关时长比较

两组患儿麻醉时间、手术时间、入睡时间、面罩辅助通气时间、清醒时间等比较，见表1。

组别例数麻醉时间(min)入睡时间(s)手术时间(min)拔管后面罩辅助通气时间(min)完全清醒时间(min)A组3473.6±13.197.9±5.557.1±22.87.4±2.544.3±19.5B组3470.2±18.351.8±6.4∗59.0±28.16.8±3.365.9±17.2∗

注：*与A组相比，P<0.05。

根据表1可知，A组患儿的入睡时间明显长于B组，拔管后使用喉罩辅助通气时间显著短于B组，差异均具有统计学意义(P<0.05);而两组患儿麻醉时间、手术时间和拔管后面罩辅助通气时间比较无明显差异(P<0.05)。

2.2 两组患儿不良反应发生情况比较

两组患儿不良反应发生情况比较，见表2。

表2 两组患儿不良反应发生情况比较

组别例数躁动恶心呕吐气道痉挛疼痛头晕吸痰>2次SpO2降低>20%A组343410076B组347350221∗13∗

注：*与A组相比，P<0.05。

根据表2可知，A组中发生吸痰2次以上和拔管后的血氧饱和度下降幅度超过20%的患儿所占比率明显低于B组(P<0.05)；而其余不良反应发生例数比较无明显差异(P>0.05)。

3 讨论

心导管造影术是从周围血管插入导管，并将其送至心腔和血管各处，用于获取信息，以检查、诊断和治疗某些疾病的技术。心导管的插入一般需要经皮血管穿刺技术进行，按照检查部位的不同可以分为左心导管术和右心导管术[3]。其中右心导管术可用于了解血管解剖结构的变化和血流动力血的异常，从而为先天性心脏病等疾病的诊断和治疗提供参考和依据。

在我国，每年先天性心脏病患儿约占活产新生儿的8%，而其中复杂性先天性脏病患儿约占先天性心脏病的20%。紫绀是复杂性先天性心脏病的首要症状，患儿的皮肤和黏膜均会表现出紫绀，还会出现多种心脏血管畸形、血管和心腔连接异常或缺失等，同时较早出现的缺氧和心衰等症状会严重威胁患儿的健康和生命安全[4]。一般来说，年龄越小、体重越轻的CCHD患儿，心内畸形越复杂，病情也越严重，在进行导管造影时对麻醉的要求也越高。氯胺酮是临床行小儿心导管造影检查的麻醉时常用的药物，其麻醉效果较好，但也会导致患儿唾液分泌量增多，从而使得患儿呼吸道通畅性受到影响，术后并发躁动、呼吸抑制、恶心呕吐等情况常见[5]。尤其是单独使用氯胺酮时，患儿手术中体动的发生率很高，需要持续性地追加药物，对患儿和麻醉人员都会产生不良影响。地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，具有缓解术后疼痛的作用，其起效时间、镇痛强度、作用时间等与吗啡相当，适用于需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛以及成人围手术期的麻醉过程，一次给药一般不会对患者的循环和呼吸功能造成损害，但其应用于小儿超前镇痛和术后躁动预防方面的研究较少。有研究指出，0.2mg/kg地佐辛静脉注射能够明显缩短患儿的入睡时间，使其对面罩吸氧的耐受能力增强[6]。因此本研究使用0.2mg/kg地佐辛和2mg/kg的氯胺酮进行比较，以研究二者对紫绀型复性先天性心脏病导管造影麻醉的临床效果和安全性。本研究结果显示：A组患儿的入睡时间明显长于B组，拔管后使用喉罩辅助通气时间显著短于B组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，而两组患儿麻醉时间、手术时间和拔管后面罩辅助通气时间比较无明显差异(P<0.05)。A组中发生吸痰2次以上和拔管后是血氧饱和度下降幅度超过20%的患儿所占比率明显低于B组(P<0.05)；而其余不良反应发生例数比较无明显差异(P>0.05)。

综上所述，紫绀型CCHD患儿静脉注射地佐辛用于导管造影麻醉可使得患儿拥有满意的术前和术后镇痛效果，而且患儿呼吸道的相关不良反应发生率明显降低，安全性高，值得临床推广。