罗哌卡因复合芬太尼腰麻在老年下肢骨折手术中的应用

胡 永 海

(开封市中医院麻醉科 开封 475000)

随着人们生活水平的提高与社会老龄化的加剧，老年患者下肢手术日益增多，老年人由于身体机能退化，常复合心肺及其他器官疾病，导致围手术期并发症较多，因此手术过程中选择合适的麻醉方式和药物具有十分重要的意义。腰麻作为一种重要的局部麻醉方式，具有操作简单、起效迅速、阻滞完善等优点，现已广泛应用于下腹部和下肢手术中[1]。对于腰麻用药的选择，罗哌卡因是一种常见的长效酰胺类麻醉药，具有心脏神经毒性小，感觉运动可分离的特点，但由于罗哌卡因对机体循环功能影响较大，因而其临床应用受到一定的限制。近年来有研究表明，罗哌卡因复合小剂量的阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)可有效提高椎管内麻醉感觉阻滞效果，还可减少麻醉并发症[2]，为此本研究采用罗哌卡因复合芬太尼联合腰麻应用于老年下肢手术，对其临床疗效和安全性进行探讨，为临床用药提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年4月～2017年9月择期行下肢骨折手术的老年患者78例，患者按美国麻醉医师协会分级(ASA)为Ⅱ～Ⅲ级，其中男性患者44例，女性患者34例，年龄62～81岁，体质量45～73kg，身高150～176cm。所有患者随机数字表法分为观察组和对照组，每组各39例。

1.2 入选及排除标准

入选标准：需择期进行下肢骨折手术的老年患者，手术前自愿签署知情同意书。

排除标准：患有严重心肺疾病，凝血功能异常中枢神经系统异常、有局麻药过敏史及其他禁忌的患者。

1.3 麻醉方法

患者入室后采用麻醉监护仪对患者血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(RR)进行监测。开放静脉通道，麻醉前输注复方乳酸钠溶液，患者取侧卧位，常规消毒铺巾后，选择L2～L3椎间隙行硬膜外穿刺，待穿刺针进入硬膜外腔后，插入腰麻针，见清亮脑脊液流出即为穿刺成功。此后对照组于1.5～2min内蛛网膜下腔注射0.75%的罗哌卡因1.5mL+10%葡萄糖注射液1mL；观察组于5～8s内蛛网膜下腔注射0.75%罗哌卡因1mL+0.05g/L芬太尼注射液1mL，两组患者给药完毕后均朝头端置入硬膜外导管3cm，之后患者由侧卧位转为平卧位。术中密切观察患者生命体征，若患者血压低于90/60mmHg或收缩压低于原基础值的20%，则静脉注射麻黄碱或多巴胺，若心率低于50次/min可采用阿托品对症处理。

1.4 观察指标

采用针刺法、Bromage评分法[3]对患者感觉阻滞及运动阻滞情况分别进行评估，记录阻滞完善(手术区域无痛及Bromage评分达到3分)时间，感觉阻滞平面和感觉阻滞维持(阻滞完善到感觉恢复正常)时间。同时对患者麻醉质量和肌松效果按优、中、差3个等级进行评价，具体评价标准如下。

(1)麻醉质量评价：优：无痛，无需硬膜外阻滞加深麻醉；中：疼痛可忍受，无需硬膜外腔加深麻醉；差：疼痛不可忍受，需要硬膜外腔注药加深麻醉。

(2)肌松效果评价：优：无肌张力干扰；中：出现可接受的肌张力干扰；差：出现不可接受的肌张力干扰。

术后记录患者头痛头晕、恶心呕吐、低血压、心动过缓等不良反应发生情况。

1.5 统计学分析

研究数据采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况比较

两组患者性别、年龄、体质量、身高、ASA分级、手术时间等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般情况比较

组别年龄/岁性别(男/女)体质量/kg身高/cmASA分级(Ⅱ/Ⅲ)手术时间/min观察组68.3±6.921/1858.8±9.6164.6±5.424/1582.0±15.3对照组69.6±7.723/1656.3±9.1165.3±5.721/1879.8±13.7

2.2 患者感麻醉效果情况比较

麻醉过程中，两组感觉阻滞平面范围为T8～S5，观察组患者阻滞完善时间及感觉阻滞维持时间较对照组显著延长(P<0.05)，但麻醉质量及肌松效果与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较

组别阻滞完善时间(min)感觉阻滞维持时间(min)麻醉质量[例(%)]肌松效果[例(%)]优中差优中差观察组10.2±3.4∗186.4±28.8∗38103720对照组3.8±1.2139.1±20.336303540

注：*与对照组比较，P<0.05。

2.3 不良反应发生情况比较

比较两组患者术后不良反应发生情况，观察组患者恶心呕吐1例，不良反应发生率2.6%；对照组患者头痛头晕2例，恶心呕吐2例，寒战1例，低血压2例，心动过缓1例，不良反应发生率20.5%。两组比较，观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

组别头痛头晕恶心呕吐寒战低血压心动过缓不良反应发生率观察组010001(2.6)∗对照组221218(20.5)

注：*与对照组比较，P<0.05。

3 讨论

罗哌卡因作为第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药，具有麻醉和镇痛双重效应，高浓度时主要以麻醉效果为主，低浓度时则对感觉神经传导进行有效阻滞，且不会对运动神经造成较大影响，其优势还体现在运动感觉可分离、心脏毒性低等方面。但既往在老年腰麻实施过程中发现罗哌卡因对患者循环功能影响较大，易出现心动过缓、低血压、钠潴留等麻醉相关并发症，通过查阅文献我们发现罗哌卡因复合一定剂量阿片类药物可减少腰麻并发症[5]。本研究针对老年下肢骨折手术，采用罗哌卡因与强效脂溶性阿片受体激动剂芬太尼联合，麻醉过程中，罗哌卡因具有抑制钠离子内流，阻断神经纤维的冲动传导，芬太尼则与相关受体结合后通过第二信使发挥镇痛作用，二者连用可产生协同增强作用。本研究结果显示，罗哌卡因联合芬太尼相比单纯采用罗哌卡因，阻滞完善时间及感觉阻滞维持时间显著延长，不良反应发生率明显降低，这表明罗哌卡因复合芬太尼腰麻在老年下肢骨折手术中麻醉效果良好的，安全性高，是老年下肢骨折手术中一种较好的麻醉方法。

综上所述，罗哌卡因复合芬太尼用于老年患者下肢手术麻醉效果显著，不良反应发生率较低，安全性好，值得临床推广使用。