产后出血围产期子宫切除术后死亡的临床分析

戴满花，邵菊珍，陆 丽

(深圳市龙华区人民医院产科，广东 深圳 518109)

产后出血在各种保守止血措施不能凑效时，子宫切除是抢救产后大量出血的重要且有效的治疗方法，但子宫切除并不能挽救所有难治性产后出血患者的生命。大量失血致弥漫性血管内凝血可致多器官功能衰竭(MODS)，最终导致患者死亡[1]。本文对产后出血致子宫切除术后15例死亡病例和87例生存病例的临床资料进行了回顾性分析。

1资料与方法

1.1资料来源

收集深圳市龙华区人民医院2001年1月至2017年1月收治的因产后出血致子宫切除的102例完整可分析的临床资料，其中围产期死亡15例；将其分成两组，围产期子宫切除术后死亡组(n=15例)与围产期子宫切除术后生存组(n=87例)，对两组的年龄、妊娠次数、分娩次数、产前检查、孕周、子宫切除前状况(包括基础疾病史、分娩地点、产前使用催产素、出血量、输血量、心肺复苏术等)、子宫切除指征、子宫切除时机、并发症及死亡原因等进行比较。

1.2诊断标准

1.2.1产后出血的诊断标准

胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量超过500mL，剖宫产出血量超过1 000mL。

1.2.2围产期子宫切除术的指征

子宫切除术和分娩在同一住院治疗期间发生，主要包括产后24h内因产后出血对其它保守治疗方法无效而进行的子宫切除，排除因妊娠合并妇科肿瘤切除子宫者。

1.2.3弥漫性血管内凝血的诊断标准

参照1999年10月我国第七届血栓与止血会议学术会议制定的诊断参考标准[2]。

1.2.4 MODS的诊断标准

依据我国“MODS中西医结合诊治、降低病死率研究课题”组提出的“多器官功能障碍综合征诊断标准、病情严重度评分及预后评估系统”进行诊断[3]。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组一般资料的比较

产后出血围产期子宫切除术后，死亡患者15例，发生率占14.71%(15/102)，15例患者均死于MODS。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料的比较结果

2.2两组子宫切除前状况的比较

产后出血围产期子宫切除术后，死亡组的出血量、输血量及心肺复苏率均高于生存组，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 死亡组与生存组子宫切除前状况比较

注：△子宫切除时机指胎儿娩出后至子宫切除的时间。

2.3两组切除子宫首位指征的比较

产后出血围产期子宫切除术后，死亡组切除子宫首位指征为羊水栓塞(7例)，占46.67%；生存组切除子宫首位指征为宫缩乏力(38例)，占43.68%，两组的羊水栓塞及宫缩乏力发生率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组切除子宫首位指征的比较结果[n(%)]

2.4两组围产期子宫切除术后并发症的比较

产后出血围产期子宫切除术后，死亡组中并发弥漫性血管内凝血和MODS的发生率均显著高于生存组，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组围产期子宫切除术后并发症的比较结果[n(%)]

注：一个患者可同时有两个或以上并发症。

3讨论

3.1产后出血围产期子宫切除术后死亡病例的发生率分析

围产期子宫切除是产科的严重并发症之一，其与孕产妇死亡密切相关。2018年阿联酋学者Tahlak等[4]报道显示，从2000年1月到2015年12月，在迪拜2家医院的168 293例围产期子宫切除患者中死亡79例，死亡率为4.7/万(79/168 293)；2018年印度学者Tahmina等[5]的研究显示，从2002年2月到2015年12月，在围产期子宫切除的16 473例患者中死亡12例，发生率为7.3/万(12/16 743)；2017年印度另一学者Sharma等[6]的研究中提到，从2014年4月1日到2015年3月31日，围产期子宫切除的孕产妇死亡率为69.0/万；2017年印度又一学者Singla等[7]的报道显示，从2006年9月到2014年7月，在围产期子宫切除的100 712例患者中死亡194例，死亡率为19.2/万(194/100 712)。本研究中，我院16年来收治的102例产后出血围产期子宫切除术后死亡15例，发生率为1 470/万(15/102)。本资料中围产期子宫切除术后死亡率高于上述文献报道，原因可能是我院为基层医院，与对产后出血危重患者监测与处理的能力有限相关。本资料样本量有限，且为回顾性研究，因此存在不足，然而，本研究反应了围产期子宫切除术后死亡率较高，应引起临床高度重视。

3.2产后出血围产期子宫切除术后死亡病例的临床特点分析

产科出血是孕产妇死亡的首要原因，在世界范围内占所有孕产妇死亡的30%[8]。有研究发现90%的孕产妇死于产后出血[9]。因此，当产后大量出血，且在各种保守止血不能奏效时，切除子宫是抢救产后大量出血的重要而有效的方法[10]。虽然本资料中102例患者已均行子宫切除术，但仍有15例患者死亡，该15例患者子宫切除前病情危重，出血量、输血量及心肺复苏率均显著增高。另外，本资料显示死亡组患者子宫切除术后并发弥漫性血管内凝血和MODS的发生率显著高于生存组。弥漫性血管内凝血本身不是一种疾病，而是一个续发病症[11]，其在产科出血所致的死亡中有重要影响[12]。产科引起弥漫性血管内凝血的原因包括大量失血、胎盘早剥、重度子痫前期和羊水栓塞等[13]。本资料显示生存组患者子宫切除指征以宫缩乏力为主，而死亡组患者以可能引起凝血功能障碍的病理妊娠羊水栓塞为主。羊水栓塞引起产后出血时，主要是因为凝血功能异常，如果临床医师未能及时诊断和作出正确的治疗，因大量失血而丢失大量凝血因子，进而造成凝血功能紊乱，引起弥漫性血管内凝血，导致子宫出血不止，进而增加了子宫切除率，多一次手术多一次创伤，多次手术加重了患者的创伤，使MODS发生率增高，最终导致患者死亡。本资料中15例患者均死于MODS。

对于以呼吸系统和/或循环系统损害为典型临床表现的羊水栓塞伴有凝血功能异常致产后出血，使患者病情更复杂化、严重化，治疗难以把握。这些教训提醒在临床处理产后出血患者时，应注重患者的特殊基础状况，治疗处理上不仅仅要关注止血的相关问题，还应强调生命支持，以提高这类患者的救治成功率。当然，加强围产期检查以早期发现并改善可能导致产后出血的各种合并症以减少相关的孕产妇死亡同样重要。