儿童嗜酸细胞性胃肠炎8例临床分析

戴 杨，李玉品，曾令超，王宝西

(1.中国人民解放军95291部队医院，湖南 衡阳 421000；2.空军军医大学唐都医院儿科，陕西 西安 710038)

嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroen-teritis,EG)是一种相对少见的胃肠道疾病，以胃肠道某些部位弥漫性或局限性嗜酸性粒细胞浸润为特征。该病于1937年由Kaijser等首次报道，目前病因及发病机制尚不明确，临床表现多样，胃和小肠最常受累。该病可发生于任何年龄段，男性多于女性。Jensen等[1]研究报道EG发病率为8.4/10万，其中5岁以下儿童发病率最高，5岁以上患儿随年龄增长逐渐降低。本文通过对8例患儿的临床表现、实验室检查等资料进行分析，提高对儿童EG的认识，避免误诊。

1资料与方法

1.1临床资料

8例均为2015年3月至2017年12月空军军医大学唐都医院儿科住院并诊断的EG患儿。其中男2例，女6例；年龄2～13岁；临床主要表现为腹痛、腹泻、呕吐、纳差、乏力、发热等；均无明显诱因，未提供明确的食物过敏史及支气管哮喘病史。

1.2方法

1.2.1临床检查

诊断为EG的患儿均做血常规、大便寄生虫、红细胞沉降率、肝肾功、电解质、C-反应蛋白(CRP)、血清过敏源、免疫球蛋白系列、结核分枝杆菌DNA检测、寄生虫皮试检查。伴腹腔积液时行腹水生化检验。部分患儿行骨髓穿刺细胞学检查。依据患儿临床表现部分行胃镜和(或)结肠镜检查，胃镜下黏膜活检分别取胃窦、胃体、十二指肠球部降段黏膜，结肠镜下分别取乙状结肠、降结肠、回肠末端黏膜，均置于10%甲醛固定，送病理科行组织学检查。

1.2.2符合Talley诊断标准

①存在腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状；②活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1个或1个以上部位的嗜酸性粒细胞浸润或腹水中有嗜酸性粒细胞增多(≥20个/HPF)；③除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸性粒细胞增多的疾病，如结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多症、克罗恩病、淋巴瘤、原发性淀粉样变性、肿瘤等。

1.2.3 EG分型

①黏膜型：嗜酸性粒细胞浸润黏膜及黏膜下层，此型最常见，占50%以上；②肌层型：嗜酸性粒细胞浸润肌层，出现肠梗阻表现，较少见；③浆膜型：嗜酸性粒细胞浸润浆膜下层为主，出现腹腔积液表现。以上3型可单独或混合出现。

2结果

2.1临床表现

入院前病程在4天至8个多月。8例中7例以腹痛为首发症状(87.5%)，表现为上腹部及脐周钝痛；腹泻2例(25.0%)，大便为黄色稀水样便，7～8次/日，无恶臭，无黏液及脓血；呕吐2例(25.0%)，腹腔积液4例(50.0%)，发热1例(12.5%)。

2.2实验室检验结果

血常规提示患儿白细胞为(5.23～32.44)×109/L，6例外周嗜酸性粒细胞百分比明显升高，最高为78.7%，2例外周血嗜酸性粒细胞不升高。6例血清未检测到明确过敏源，1例对牛奶蛋白过敏，1例对大米、鸡蛋、大豆、玉米、蘑菇、西红柿、小麦过敏，所有患儿外周血IgE均增高(571～2 000IU/mL)，其中1例总IgE明显升高，达2 000IU/mL。2例血沉轻度增快。8例患儿CRP、大便寄生虫检查、肝包虫抗体、肺吸虫抗体及囊虫抗体、结核分枝杆菌DNA检测均未见明显异常；2例血清免疫球蛋白系列提示IgM及IgA降低，IgG增高；3例行骨髓细胞学检查提示嗜酸性粒细胞增多；3例腹腔积液穿刺细胞学检查可见大量嗜酸性粒细胞。

2.3消化道内镜检查

5例(62.5%)行胃镜检查，均有胃窦、胃体黏膜粗大、充血、水肿，其中1例胃黏膜有散在糜烂及溃疡、出血(见图1A)，1例食管中下段黏膜糜烂，表面可见白苔附着，3例十二指肠球部及降部黏膜充血水肿，5例幽门螺旋杆菌检测均阴性。2例(25.0%)行结肠镜检查，其中1例提示回肠末端黏膜充血水肿，1例提示横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、盲肠、直肠均可见溃疡，周围组织充血水肿(见图1B、图1C)。

2.4组织病理检查

4例患儿胃窦黏膜及十二指肠球部黏膜慢性炎伴嗜酸性粒细胞浸润，1例回肠末段黏膜组织慢性炎症伴淋巴细胞增生及间质嗜酸性粒细胞浸润；1例乙状结肠及直肠黏膜组织慢性炎急性活动伴间质嗜酸性粒细胞浸润，以上病理检查结果嗜酸性粒细胞数值>20/HPF，见图2。

注：A为胃窦粗大水肿及出血点；B为乙状结肠充血水肿及溃疡；C为回肠末端滤泡增生。

图1 嗜酸细胞性胃肠炎患儿内镜下图片

Fig.1 Endoscopic picture of EG children

注：a为胃部(HE染色,×400倍)；b为直肠(HE染色,×400倍)；c为乙状结肠(HE染色,×400倍)。

图2 嗜酸细胞性胃肠炎患儿病理切片

Fig.2 Pathological section of EG children

2.5影像学检查

8例患儿均行腹部超声检查，4例见腹腔积液(中、大量积液3例)，1例提示胃窦轻度慢性炎症改变，十二指肠、空肠、末段结肠黏膜轻度炎症改变。2例患儿行腹部CT，其中1例提示胃肠管内高密度影、腹水及盆腔积液，另1例提示回盲部周围肠管管壁增厚，周围多发肿大淋巴结。

2.6诊断结果

8例患儿中3例为黏膜型，5例为黏膜及浆膜混合型，未发现肌层病变型。

2.7治疗及疗效

对于怀疑过敏的患儿进行食物回避或氨基酸奶粉喂养，8例患儿均给予口服醋酸泼尼松片[(1～2)mg·kg-1·d-1]，1周到10天症状缓解，复查外周血嗜酸性粒细胞计数恢复正常后逐渐减量为维持剂量，总疗程2～3个月。出院后2个月、6个月、1年门诊随访无复发。

3讨论

3.1嗜酸细胞性胃肠炎的发病机制

EG表现为嗜酸性粒细胞在胃肠道局部或广泛浸润，可累及食管、胃及肠道的各个部位，儿童相对少见，男性发病率略高于女性，目前病因及发病机制尚不明确，大多数文献认为该病可能与食物蛋白过敏、免疫功能障碍、维生素E缺乏及某些药物毒素有关，常见过敏物质有牛奶、大豆、花生、小麦及鸡蛋[2]。本研究中1例对牛奶蛋白过敏，1例对大米、鸡蛋、大豆、玉米、蘑菇、西红柿、多种食物过敏，且所有患儿血清IgE均不同程度的增高，与文献报道相符[3]。此外也有文献认为EG是由白介素-3、GM-CSF等因子介导的变态反应性疾病，与肥大细胞的脱颗粒及幽门螺旋杆菌感染等有关[4-5]，具体机制需进一步研究。

3.2儿童嗜酸细胞性胃肠炎的临床表现

EG因其浸润的部位及深度不同，临床表现多样，缺乏特异性，多以消化道症状为主，主要症状以腹痛、呕吐为主，可伴有便血、腹泻等症状，症状的出现取决于病变累及的部位、病理类型、范围及程度[6]。根据嗜酸性粒细胞在消化道壁内浸润的部位，1970年Klein等将EG分为3型，即黏膜型、肌层型及浆膜型。黏膜型最常见，临床上多出现上消化道出血、腹痛、腹泻、吸收不良、肠道蛋白丢失、低蛋白血症、缺铁性贫血等；肌层型较少见，临床上往往引起胃、小肠壁显著增厚、僵硬，出现幽门梗阻或小肠不全梗阻的表现，需深层活检确诊；浆膜型患者罕见，表现为大量腹水，腹水中可检测到大量嗜酸性粒细胞。儿童还可引起一些全身症状，如生长发育迟缓、性发育延迟等[7]。本研究8例患儿均以腹痛起病，2例出现腹泻，同时伴有呕吐；出现腹腔积液4例，其中3例为中大量积液；1例发热，临床症状缺乏特异性。其中3例诊断为黏膜型，5例诊断为黏膜及浆膜混合型，由于儿童内镜病理活检的限制并未发现肌层病变型。

3.3儿童嗜酸细胞性胃肠炎的诊断及治疗

3.3.1嗜酸细胞性胃肠炎的诊断

EG主要表现为嗜酸性粒细胞的组织浸润，约80%的患儿外周血嗜酸性粒细胞增多，黏膜型及肌层型患儿轻度增高，浆膜型可明显增高；其他可有缺铁性贫血、血沉增快、白蛋白降低等，免疫指标可表现为IgE、IgA、IgG升高或补体C3、C4降低，也有少数患儿IgE正常；粪便检查需排除寄生虫感染；骨髓细胞学检查提示嗜酸性粒细胞比例增高，以成熟的分叶核为主；腹水病理中可见大量嗜酸性细胞，对疾病的诊断有提示作用。以上为非特异性检查。消化道内镜检查仅适用于黏膜及黏膜下层病变，有研究报道，大多数EG结肠镜检查时可表现正常[8]，需要内镜下多部位(正常与异常部位)活检[9]，对诊断有重要意义，镜下表现为病变黏膜皱襞粗大、水肿、糜烂、溃疡等。肌层病变型需要行深肌层活检，儿童开展有一定困难，浆膜型因表现为腹水，可行诊断性腹水穿刺。其他检查如X线、腹部B超为非特异性，可作为治疗效果的随访。腹部CT也无特异性，但可以发现小肠壁非特异性增厚，周围淋巴结肿大及腹水。本研究纳入病例中2例患儿外周血嗜酸性粒细胞计数在正常范围，3例患儿骨髓穿刺提示嗜酸性粒细胞增高，3例腹水中发现大量嗜酸性粒细胞，8例患儿IgE升高，其中1例患儿IgE显著增高，2例患儿腹部CT提示肠管壁增厚，伴有周围淋巴结肿大及腹水，与文献相符[10]，为EG的诊断提供了线索。依据患儿存在消化道症状，消化道多部位嗜酸性粒细胞浸润，除外寄生虫感染及胃肠道外的多器官浸润，可以诊断EG，目前常用Talley诊断标准。

3.3.2嗜酸细胞性胃肠炎的治疗

治疗方面，首先需去除大量可疑过敏食物，停用过敏性药物，适用于幼儿。药物治疗方面，尚无大型的临床对照试验，主要以糖皮质激素治疗为主，有报道认为糖皮质激素[(1～2)mg·kg-1·d-1]治疗EG，4～6周减量，常在使用1～2周症状缓解，停药复发者需长期小剂量维持治疗[11]，表现为腹痛及呕吐消除，腹泻减轻，腹水消失，疗程在2周至2个月不等，用药前需向家属讲明糖皮质激素的不良反应。其他药物如氯雷他定、孟鲁司特钠、奥美拉唑等也有一定疗效，必要时还可以加用免疫抑制剂、单克隆抗体等抑制免疫反应的药物。此外有个例报道粪菌移植联合糖皮质激素治疗EG有效[12]。对于肌层型致小肠及幽门梗阻的患儿需要行手术治疗。本研究8例患儿均回避易致敏食物及药物，口服醋酸泼尼松治疗[(1～2)mg·kg-1·d-1]，症状在3天至1周左右缓解，出院前复查腹部超声腹水消失，嗜酸性粒细胞计数恢复正常。

儿童EG临床表现及病理表现多样且无特异性，容易造成误诊而延误病情。明确诊断依靠外周血、骨髓、腹水及胃肠黏膜组织中嗜酸性粒细胞计数，结合胃肠道症状证实诊断。因此对于其他病因无法解释的腹痛、腹泻、呕吐、腹水等消化道症状，需要联想到EG可能，及时行内镜下组织活检病理检查，以提高EG的诊断率，使得患儿得到有效的救治，以免影响患儿的生长发育及生活质量。