心脉隆注射液对慢性肺心病并发难治性心力衰竭患者内皮功能及可溶性ST2水平的影响

张羽 袁兰所 刘艳杰 扈晓霞 郑群

(衡水市人民医院心内科，河北 衡水 053000)

慢性肺源性心脏病(CPHD)是目前临床上多种心肺疾患的危重终末期，是肺动脉高压所致右心衰竭的表现。CPHD并发难治性心力衰竭(RHF)死亡率目前比较高〔1〕。及时降低心力衰竭的发生是降低死亡率的重要的治疗措施。临床治疗有前列环素(PG)途径和内皮素(ET)途径，但疗效均较差〔2〕。可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)是心肌细胞分泌的一种新型标志物〔3〕，心脉隆注射液是一种具有益气活血、通阳利水之功效的中药。本研究对CPHD并发RHF患者给予中药心脉隆注射液治疗，了解血管内皮功能及sST2浓度变化的情况。

1 资料与方法

1.1一般临床资料 2015年2月至2018年11月衡水市人民医院住院的CPHD并发RHF患者164例。其中男91例，女73例；年龄 67～84岁，平均(74.11±4.32)岁。入选标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》〔4〕和欧洲心脏病学会(ESC)中 RHF 诊断标准〔5〕。心功能情况符合美国纽约心脏病学会分级标准。排除心源性休克、肝肾功能严重障碍、恶性肿瘤及自身免疫性疾病患者。随机分为观察组与常规组各82例。两组年龄、性别、吸烟史、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床资料及心功能分级情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

研究方案经衡水市人民医院医学伦理委员会审核通过，治疗均得到患者或家属的知情同意并签字。

1.2治疗方法 常规组给予常规治疗；观察组加用心脉隆注射液(由云南腾药制药股份有限公司生产，国药准字Z20060443)静脉滴注，5 mg/kg+200 ml 5%葡萄糖注射液，滴速30滴/min，2次/d。5 d为1个疗程。

1.3指标观察 评价治疗前后两组的临床治疗效果，测定治疗前后6 min步行距离(6-MWT)。用彩色多普勒超声测定治疗前后两组的肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉平均压(MPAP)、左室射血分数(LVEF)。

于治疗前后，分别抽取肘静脉血5 ml，以3 000 r/min的速度离心，15 min后取分离血清，存放于-80℃的冰箱。采用放射免疫法检测内皮功能指标〔内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、血栓素(TX)A2、前列环素(PG)I2〕。试剂盒由南京建成生物工程研究所提供。采用瑞典公司Cardiac Reader自动检测分析仪测定N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)。采用美国C&D公司的sST2试剂盒，用酶联免疫吸附试验测定sST2；标本处理、测定及含量计算均按说明书进行操作。

表1 两组临床资料比较〔n(%),n=82〕

1.4疗效判定 疗效判定标准〔6〕。显效：间断的咳嗽，咳白色泡沫黏痰，痰液易咯出。双肺偶可闻及啰音，肺部炎症大部分吸收，心肺功能改善达2级；有效：阵咳，咳黏脓痰，难咯出，双肺闻及散在的啰音，肺部炎症已经部分吸收，心肺功能改善达1级，适当的床上活动；无效：上述各项指标无改善或有恶化者。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验，t检验及简单线性相关分析。

2 结 果

2.1两组疗效比较 治疗后，观察组总有效率明显高于常规组(χ2=4.424，P=0.030)。见表2。

表2 两组疗效比较〔n(%)，n=82〕

与常规组比较：1)P<0.05

2.2两组内皮功能指标比较 治疗前，两组内皮功能比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组NO、PGI2水平显著升高，ET、TXA2水平显著降低，较治疗前均有改善(P<0.05)。观察组NO/ET、PGI2/ TXA2比值较常规组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后内皮功能指标比较

与治疗前比较:1)P<0.05;与常规组比较:2)P<0.05;下表同

2.3两组治疗前后肺动脉压的比较 两组治疗前PASP、MPAP差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组PASP、MPAP均明显降低(P<0.05)；与常规组比较，观察组降低程度更加显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后肺动脉压的比较

2.4两组治疗前后心功能的比较 两组sST2、NT-proBNP及6-MWT、LVEF均得到改善(P<0.05)；但是观察组sST2、NT-proBNP降低程度和6-MWT、LVEF好转程度与常规组比较，均有明显差异(P<0.05)。见表5。

2.5sST2与CPHD并发RHF程度的相关性分析 sST2与CPHD并发RHF心功能分级呈显著正相关(r=0.839,P<0.01)。NO/ET、PGI2/TXA2比值与CPHD并发RHF心功能分级呈显著负相关(r=-0.522、-0.401；均P<0.01)。即CPHD并发RHF程度越重，sST2水平越高，肺血管内皮功能受损越严重。

表5 两组治疗前后心功能指标的比较

3 讨 论

CPHD多是由于患者处于长期缺氧的情况，造成血小板聚集、血液黏稠度、肺动脉压力甚至大量自由基的增加，最后逐渐发展成右心衰竭。RHF是其晚期病变，由于肺部感染，加重了CPHD患者缺氧、酸中毒、血管痉挛以致肺动脉高压的状况，造成右心衰竭经各种治疗后不见好转，甚至加重或者迁延不愈〔7〕。加重肺动脉压的重要因素是肺血管内皮细胞受损和系统性炎症〔8,9〕。纠正缺氧，降低肺动脉压，解除平滑肌痉挛是治疗关键。

血管内皮细胞通过感受机械及化学刺激来维持血管收缩与舒张之间的动态平衡。合成和分泌多种内皮源性因子，比如TXA2、PGI2、ET-1、NO。正常情况下， ET-1与NO反映血管内皮活化状态，处于一种动态平衡状态。当血管内皮受到缺氧、炎症、酸中毒刺激时，平衡破坏，恶性循环加重病情。这种失衡是肺动脉压升高发生的重要原因〔10〕。ET-1对血管平滑肌有着强烈而且持久的收缩作用，促进血管平滑肌细胞增殖分裂、微血管血栓形成及参与炎症反应。NO是选择性肺血管扩张剂，对肺血管和气管平滑肌有舒张作用，还抑制血小板黏附和聚集，调节冠脉流量，改善缺氧引起的血管收缩。二者水平失衡将导致血管舒缩功能障碍〔11〕。TXA2与PGI2是前列腺素代谢产物，保持一种动态平衡，对血小板聚集、血管张力起着重要作用。PGI2 直接作用于血管平滑肌上的受体，对肺血管平滑肌具有扩张、降低血压的作用；还抑制TXA2分泌，抗聚，防止血栓形成。TXA2是目前最强的血管收缩剂和血小板聚集剂，同时是PGI2的生理拮抗剂。二者水平失衡将导致血管内皮细胞功能紊乱、血液黏度增加〔12〕。当出现缺血、炎症、牵张等因素，使血管内皮功能受损，引起ET-1/NO、PGI2/TXA2比值严重失衡，引起血管收缩、肺动脉压力升高和血液黏稠、血小板聚集。本研究中这些内皮源性因子(ET、NO、TXA2、PGI2)的变化对判断血管内皮的功能状态、预测病情的严重程度具有非常重要的指导价值。

NT-proBNP是心室心肌细胞合成并且分泌的一种多肽类的内源性心脏激素，随着心室压力与容量负荷的变化而变化，用于评价心力衰竭疗效和预后的指标〔13〕。但其受年龄、感染及肾功能等多种因素的影响〔14〕。血清sST2是白细胞介素1受体家族成员之一，是心肌细胞、心肌成纤维细胞受机械应力、负荷变化时分泌的一种敏感血清受体蛋白〔13〕。研究证实，心脏指数和肺血管的阻力大小与sST2 水平呈正相关关系，sST2 作为预测病情恶化程度的一种生物标志物〔15,16〕，在一定意义上评估肺动脉高压的严重程度，sST2与NT-proBNP水平变化可用于判断患者病情严重程度。

肺心病为痰热壅肺，气滞血瘀，肺失宣降，水道不通，导致水液代谢受阻，溢于肌肤。此病为本虚标实。心气虚乏是中医病机根本，瘀血阻络是中心环节。心脉隆注射液主要成分为心脉隆浸膏，具有益气活血、通阳利水之功效。通过补心气，活血通络，改善气阳两虚、瘀血内阻所致临床症状。通过改善血液高凝状态；增加心肌收缩力，降低心室率，减轻水钠潴留，纠正血流动力学紊乱；发挥强心、利尿、降低肺动脉压力；通过平衡体液因子，调节神经内分泌〔17,18〕，缓解炎性反应。经心脉隆注射液治疗后，综上，心脉隆注射液治疗慢性肺源性心脏病并发难治性心力衰竭患者能迅速纠正ET-1/NO、PGI2/TXA2比值，短时间迅速降低sST2、NT-proBNP水平，明显改善临床症状，为临床治疗提供有价值的指导意见。