急性脑梗死患者合并OSAHS的严重程度与血清MMP-9、PLGF水平的相关性

蔡姝萍 刘美香 马丽丽

(开封市中心医院神经内科,河南 开封 475000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)表现为睡眠时打鼾，伴有呼吸暂停和低通气，由于其导致机体长期慢性缺氧，对耗氧量大的器官影响较大，已成为脑血管病的又一危险因素〔1〕；OSAHS患者睡眠过程中反复发生的缺氧、再氧合，使得氧化应激水平增加，氧自由基增多，活性氧簇的大量产生，从而导致炎症细胞因子和抗炎细胞因子失衡，炎症反应发生，血管内皮细胞功能损伤、血管内膜增厚、斑块形成〔2〕。基质金属蛋白酶(MMP)-9、胎盘生长因子(PLGF)在血管内皮损伤、动脉硬化斑块形成过程中发挥重要的病理生理作用；MMP-9是MMPs中分子量最大的基质金属酶，调节细胞外基质动态平衡，当其被激活后可通过降解细胞外基质，引起基底膜破裂，动脉硬化斑块内MMP-9表达增多，斑块内的胶原纤维和结缔组织降解增多，并导致斑块破溃、脱落引起脑梗死的发生，可作为缺血性脑卒中的预测指标〔3〕。PLGF属于血管内皮细胞生长因子(VEGF)家族中的一员〔5〕，PLGF通过与VEGF受体(VEGFR)-1特异性结合发挥一系列病理生理学作用，由于VEGFR-1存在于血管内皮细胞和单核/巨噬细胞表面，因此具有促进内皮细胞增殖、调节内皮细胞生长、增加微血管通透性、诱导血管生成等多种功能；在早期动脉粥样硬化斑块形成中发挥着重要作用〔4，5〕；本研究旨在探讨急性脑梗死患者合并OSAHS的严重程度与血清MMP-9、PLGF水平的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年10月至2017年5月在开封市中心医院神经内科住院发病3 d以内的急性脑梗死患者196例。诊断标准符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南制订的“中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)”中的脑梗死诊断标准，并均经颅脑CT或磁共振成像(MRI)证实。排除标准：①有意识障碍或存在严重并发症而不能完成检查或睡眠监测者；②有房颤、风湿性心脏病或脉管炎等可能导致脑栓塞的患者；③近1个月内有急性冠状动脉综合征或手术、较严重的外伤者；④存在严重心肝肾疾病、严重营养不良或合并有肿瘤、免疫性疾病者；⑤有肺部及鼻部疾病者；⑥有甲状腺疾病者。

1.2分组 患者均应用多导睡眠监测仪监测否合并有OSAHS，主要观察呼吸暂停及低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(SaO2)。OSAHS指每夜7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上或 AHI≥5次/h。根据监测结果将合并OSAHS组的脑梗死患者作为OSAHS组112例，男78例，女34例，年龄38～76岁，平均(63.9±8.5)岁，不合并OSAHS者为对照组84例，男61例，女23例，年龄41～78岁，平均(65.8±9.3)岁；两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)；依据2007 年美国睡眠医学会发布的OSAHS 疾病严重程度评价标准分为四个亚组：无OSAHS组：AHI<5次/h，SaO2≥90%；轻度组：5次/h≤AHI<15次/h，85%≤SaO2<89%；中度组：15次/h≤ AHI<30次/h，80%≤SaO2<84%；重度组：AHI≥30次/h，SaO2<80%。以AHI为主要判定指标。合并OSAHS者根据监测结果分为轻度组、中度组、重度组。

1.3MMP-9、PLGF的检测 取静脉血4 ml注入含样品保护剂(抗氧化剂)的试管中，轻轻混匀，静置在冰盒中，待其自然沉降、凝固；而后低温高速离心，以3 500 r/min离心10 min，取上层血清，置于-20℃保存，每批样本集齐后采用固相夹心法酶联免疫吸附试验(ELISA)检测。试验原理：将特异性单克隆抗体包被固相载体，与待测样品中MMP-9、PLGF结合，再加入酶标记特异性抗体，然后加入底物显色。用酶标仪在 450 nm处测定。标准血清浓度与OD值进行回归后计算样品浓度。

1.4其他观察指标的检测 均于发病3 d内于早晨、空腹采集静脉血，同型半胱氨酸(HCY)、尿酸(UA)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)生化检查均采用罗氏P800全自动生化分析仪及配套试剂进行检测，质控合格。HCY采用循环酶法检测。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、t检验、Pearson相关分析。

2 结 果

2.1脑梗死患者合并OSAHS组与对照组MMP-9、PLGF水平及其他检验指标比较 OSAHS组与对照组HbA1c、HCY、UA、hs-CRP、HDL-C、TC、TG比较，差异无统计学意义(P>0.05)；OSAHS组MMP-9、PLGF、LDL-C水平显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 OSAHS组与对照组MMP-9、PLGF水平及其他检验指标比较

2.2合并不同程度OSAHS的脑梗死患者MMP-9、PLGF、LDL-C水平比较 重度OSAHS组MMP-9、PLGF水平明显高于中度组、轻度组(P<0.05)；中度OSAHS组MMP-9、PLGF水平明显高于轻度组(P<0.05)；三组间LDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 合并不同程度OSAHS的脑梗死患者MMP-9、PLGF、LDL-C水平比较

与轻度组比较：1)P<0.05；与中度组比较：2)P<0.05

2.3OSAHS严重程度与MMP-9、PLGF水平Pearson相关性分析 AHI与MMP-9、PLGF水平呈显著正相关(r=0.515、0.599，均P=0.000)；最低SaO2与MMP-9、PLGF水平呈显著负相关(r=-0.531、-0.659，均P=0.000)。

3 讨 论

OSAHS与脑梗死的关系越来越受到关注，相关研究争相报道，Wisconsin Sleep Cohort 前瞻性分析提示OSAHS患者AHI>20者4年内患脑卒中的概率提高4倍〔6〕，OSAHS的严重程度与脑梗死的病情严重程度呈正相关〔7〕；OSAHS诱发急性脑梗死的可能的机制较多，其中OSAHS可以使交感神经兴奋性增强，影响黏附分子的表达和炎性细胞因子的释放，导致血管内皮细胞炎性反应增加，使血管内皮功能失调，参与动脉粥样硬化的发生、发展、斑块破裂。

MMP-9参与血管内皮的炎症反应，赵慧新等〔8〕报道了急性脑梗死合并OSAHS患者AHI越高，MMP-9水平越高，且动脉硬化程度越重，提示OSAHS通过炎性因子作用促进动脉硬化的发生及脑梗死的形成。本研究结果产生可能原因为OSAHS导致的低氧、高碳酸血症，体内活性氧增加，氧化应激增强，细胞内皮损伤，活性氧的增加促进MMP-9的活化，并激活MMP-3、MMP-8等酶类，协同降解大量细胞外基质，促进动脉硬化斑块形成，并可导致斑块破裂而降低斑块稳定性〔9〕，促进脑梗死的发生。

笔者〔10〕曾对急性前循环脑梗死患者血清PLGF水平与颈动脉粥样斑块超声特征进行相关性研究，发现急性脑梗死患者PLGF水平增高，不稳定斑块组PLGF水平高于稳定斑块组和无斑块组，提示PLGF水平越高，颈动脉粥样硬化斑块的稳定性越差，PLGF可作为颈动脉易损斑块的敏感生物学标志物来评估颈动脉病变的严重程度。本研究提示OSAHS的严重程度与PLGF呈正相关，分析其原因可能是PLGF与OSAHS造成机体缺氧有关，PLGF为缺氧诱导因子(HIF)-1的靶基因〔11〕，HIF-1是在缺氧条件下广泛存在于哺乳动物及人体的一种转录因子，HIF-1是目前发现的唯一特异的在缺氧状态下发挥活性的转录因子。VEGF依赖于 HIF-1的转录激活。HIF-1α就是通过诱导其下游缺氧反应基因的表达，广泛参与组织细胞的缺氧反应和缺氧适应性反应，HIF-1α表达与 VEGF呈正相关，PLGF与 VEGF 有协同作用，是 HIF-1的下游缺氧反应基因中的一员，故PLGF参与了缺氧条件下的反应〔12，13〕。

OSAHS可以影响脂质代谢，脂质代谢异常可能是缺氧使体内极低密度脂蛋白产生增加〔14〕，抑制了组织中LDL-C的活性，缺氧可使含有氧化低密度脂蛋白的巨噬细胞更易转化为泡沫细胞，促进动脉硬化斑块形成。但本研究LDL-C水平并未随着OSAHS的严重程度而升高，考虑可能与观察样本量小有关。

因此，除了OSAHS本身为脑梗死的危险因素外，由于其导致机体缺氧等机制而使MMP-9、PLGF水平升高，进一步加重了动脉硬化的形成，促进脑血管病的发生；OSAHS的发病率较高，为可防、可治性疾病，临床医生应提高对此病的重视程度，早期诊断，早期治疗，可有效控制脑血管病的危险因素。