脑卒中高危人群血清HCY水平与脑血流动力学及脑卒中危险因素的相关性

罗春华 张其梅 方清

(三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 1检验科，湖北 宜昌 443003；2神经内科；3感染性疾病科)

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的急性脑血管疾病，包括缺血性和出血性脑卒中。缺血性脑卒中的发病率占脑卒中总数的60%～70%〔1〕。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，严重者可引起死亡。由于脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点，但又缺乏有效的治疗手段，目前认为预防是最好的措施，脑卒中常见的危险因素包括：年龄、性别、种族及遗传等不可干预因素，高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、酗酒、血脂紊乱、肥胖、高同型半胱氨酸(HCY)血症(HHcy)及无症状性颈动脉狭窄等可干预因素〔2〕。不同危险因素之间相互作用共同导致脑卒中的发生发展，既往研究表明HHcy是脑卒中的一个独立危险因素〔3〕。HHcy和脑卒中的相关性研究已有不少文献〔4，5〕，但HCY与脑卒中危险因素的关系研究甚少，我们对社区筛选出的脑卒中高危人群血清HCY水平与颈动脉内中膜厚度、血流动力学和其他相关危险因素进行检测，试图找出HCY水平与上述危险因素之间的相关性。

1 材料与方法

1.1确定筛查人群 选取宜昌市西陵区社区卫生服务中心所辖小区居民和夷陵区鸦鹊岭镇所辖村落居民为筛查对象，进行整群抽样，40岁以上全部常住居民列为待筛查对象。

1.2筛查主要内容 脑卒中危险因素初筛(含体格检查、部分实验室检查、个体危险水平分级)、脑卒中高危人群复筛(含部分实验室检查、颈动脉超声检查等)。

1.3脑卒中危险因素风险评估与判定 根据脑卒中高危人群筛查和干预工作流程，依据以下8项危险因素进行风险评估与判定〔6〕：①高血压病史(≥140/90 mmHg)或正在服用降压药；②房颤或明显的心律不齐；③吸烟；④血脂异常或未知；⑤糖尿病；⑥很少进行体育运动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30 min、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼)；⑦明显超重或肥胖；⑧有脑卒中家族史。具有≥3项危险因素，或有短暂性脑缺血发作，或既往有脑卒中者及三类中兼有者均评定为脑卒中高危人群。

1.4实验室检查 所有高危人群者禁食12 h后抽取清晨空腹静脉血，检测血清总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)、葡萄糖(GLU)和HCY。血浆HCY含量≥15 μmol/L判定为HHcy〔7〕。

1.5超声检查 使用GE公司LOGIQ7彩色超声诊断仪，从颈动脉起始处进行探查，依次观察双侧颈总动脉(CCA)、颈动脉分叉处(BIF)、颈内动脉(ICA)及颈外动脉(ECA)等，观察内容包括血管走行、颈动脉内中膜厚度(IMT)、ICA 收缩期峰值速度 (PSV)、舒张末期流速(EDV)及血流阻力指数(RI)、管腔内径变化、斑块分布及大小和斑块类型等。IMT异常判断标准：IMT≤0.9 mm为正常，≥1.0 mm且≤1.2 mm为增厚，当IMT>1.2 mm为斑块形成〔8〕。

1.6统计学分析 采用SPSS17.0 软件进行t及χ2检验；相关因素使用Logistic多元线性回归分析。

2 结 果

2.1与同年龄段普通人群比较 脑卒中高危人群血清HCY均值及异常率(≥15 μmol/L)均显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2脑卒中高危人群，HCY正常组与升高组各指标比较 两组性别、吸烟史百分率及右侧CCA EDV均值，收缩压、舒张压、血清TG、右侧CCA PSV均值及ICA中膜增厚、CCA中膜增厚百分率存在统计学差异(P<0.05)。见表2。

表1 普通人群与脑卒中高危人群血清HCY水平比较

表2 脑卒中高危人群HCY水平分组后各指标水平比较

2.3脑卒中高危人群HCY水平与脑血流动力学及脑卒危险因素的相关性 以HCY为因变量，脑卒中危险因素各指标为自变量，进行Logistic线性回归，发现HCY只与性别相关，与脑血流动力学相关指标及脑卒中相关危险因素无相关性。见表3。

表3 脑卒中高危人群HCY水平与脑卒中相关因素多元线性回归分析

3 讨 论

HCY是甲硫氨酸代谢过程中产生的一种含硫氨基酸，其水平主要取决于日常饮食和维生素摄取状况，当叶酸和(或)维生素B12缺乏会导致HHcy，HHcy也可由遗传变异引起，如MTHFRC677T编码的N5，N10-亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变〔9〕。自1969年McCully提出HHcy可致动脉粥样硬化性血管性疾病的假说后〔10〕，各国学者对Hcy的研究产生了极大兴趣，对照研究结果表明HHcy人群脑卒中风险明显增加〔11，12〕。本组资料中，脑卒中高危人群Hcy水平升高者占48.1%，远高于普通人群的8.6%，表明脑卒中高危人群近一半存在HHcy，HHcy与脑卒中关系密切。脑卒中发生的病理基础是脑动脉粥样硬化，Hcy致动脉硬化的可能机制为：①Hcy可使动脉平滑肌细胞内 mRNA 和 fos 癌基因表达增强，诱导静止期细胞进入分裂期，促进动脉平滑肌细胞迅速增殖〔13～15〕，这种变化可以随 Hcy 浓度的升高而成倍增加。②Hcy改变花生四烯酸代谢〔16〕，使血栓素合成增加。③Hcy 还能增强血小板的聚集功能和组织因子的活性，激活凝血酶因子Ⅴ和Ⅶ等，使机体处于血栓前状态，导致心血管系统的血栓形成〔17〕。④Hcy通过p38 MAPK介导的氧化应激增加使内皮细胞功能受损〔18〕，同时Hcy损伤高密度脂蛋白的抗氧化能力并增强低密度脂蛋白的自身氧化，而氧化的低密度脂蛋白能影响一氧化氮的合成及凝血酶调节蛋白的活性，从而导致内皮功能的受损〔19，20〕。本组资料用血清HCY水平对脑卒中高危人群进行分组后比较，发现HCY也只与性别相关。有研究认为HCY水平存在性别差异的原因是由于男女脂肪量和血液雌二醇浓度差异引起的〔21〕。颈动脉超声可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段〔22〕，可检测颈动脉结构和动脉粥样硬化斑形态、范围、性质、动脉狭窄程度等，为有效预防和减少心脑血管疾病发病提供客观的血流动力学依据。颈动脉供应脑循环的血流量占全脑血流量的70%～85%，颈动脉硬化程度与脑血流供应量及脑卒中密切相关。动脉粥样硬化是全身血管的疾病，颈动脉超声只是一个窗口，在一定程度上反映了动脉硬化的程度，颈动脉超声正常可说明颈部这一部位超声所查到的血管是正常的，其他部位的血管如心脏的冠状动脉、除颈部之外的脑血管等并不一定正常。动脉粥样硬化是脑卒中最常见的原因，但不是全部原因，颈动脉血管超声正常与否与是否可能发生脑卒中并没有百分之百的对应关系。同时，血管超声的灵敏度也是应考虑的因素，灵敏度更高的颈动脉超声造影评级与血HCY水平与动脉硬化性缺血性脑卒中的发生相关性更好〔23〕。