北京版蒙特利尔认知评估量表在白银市地区筛查轻度认知功能障碍的分界值

刘忠玲 朱香玲 李安民

(白银市第一人民医院神经内科，甘肃 白银 730900)

轻度认知功能障碍(MCI)患者是痴呆的高危人群，但同时也表明MCI是可防可控的，因此对MCI的早期筛查与识别非常有意义，为此一种MCI客观的、敏感性特异性较高的筛查工具是当务之急。蒙特利尔认知评估(MoCA)量表由Nasreddine等〔1〕根据临床经验并参考简易精神状态检查(MMSE)量表的认知项目设置和评分标准而制订。研究〔2～4〕显示MoCA量表对MCI患者和阿尔茨海默病(AD)患者均有较好的敏感性和特异性。最早的普通话版本——北京版由解放军总医院王炜和解恒革于2006 年翻译完成。本研究主要通过应用北京版MoCA量表对白银市地区MCI患者进行筛查，探讨该量表在该地区用于诊断MCI时的最佳分界值。

1 资料与方法

1.1研究对象 2015 年7 月至2018 年5 月在白银市第一人民医院神经内科门诊就诊和住院的患者。入选标准：①在白银市居住3年以上，汉族。②既往无器质性脑病史，颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查正常。排除标准：①脑卒中、糖尿病、老年性痴呆(VD)、AD、皮层性及皮层下痴呆、帕金森病和帕金森综合征、癫痫、精神发育迟滞和精神疾病史、痴呆家族史，MMSE得分≤13分者。②肝、肾、心、肺等脏器严重疾病。③具有焦虑或抑郁症状者，且焦虑自评量表(SAS)评分≥41分或抑郁自评量表(SDS)评分≥41分者。总共110例，其中女60例，男50例，年龄40～75岁，平均(55.94±9.79)岁；文化程度：文盲18 例，小学39 例，中学38例，大专及大学以上15 例，受教育年限平均(4.29±4.67)年。患者对本次测查知情，并同意参与本研究。以MMSE评分为标准，>25 分为认知功能正常组(A组)46例，其中男21例、女25例，平均年龄(59.34±8.13)岁；14～24分为MCI组(B组)64例，其中男29例，女35例，平均年龄(57.54±5.32)岁。

1.2认知功能测定方法 采用统一调查表和标准化调查用语，对入组者进行MMSE和MoCA测试，测试在安静无干扰的环境下同日完成，MMSE和MoCA测试间隔≥1 h。①MoCA量表测定:本研究采用2006年MoCA北京修订版本，检测包括视空间执行能力、命名、注意力、语言流畅性、抽象思维、延迟记忆、定向力，总分30分，依据文化程度≤12年总分加1分，校正受教育程度偏倚，得分越高认知功能越好，分界值为26分。②MMSE量表测定:本研究采用王征宇等〔5〕1989年MMSE修订版本，包括定向、记忆、计算、语言、视空间、运用及注意，共30个项目，总分30分，采用崔杨等〔6〕的分界值标准，受教育年限<4年加2分，4～8年加1分；≥25分为认知功能正常，14～24分为早期认知功能障碍，≤13分为痴呆。③SAS/SDS测定:SAS总分80分，≥41分为异常；SDS总分80分，≥41分为异常。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件进行t检验、相关分析、一致性检验、受试者工作特征曲线(ROC)分析、多元逐步回归等。

2 结 果

2.1MoCA总分在A、B组中的比较 A组与B组MoCA评分〔(25.92±2.20)分 vs (19.48±3.70)分〕比较差异有统计学意义(t=10.779，P=0.000)。

2.2B组中MMSE总分和MoCA总分及各子项相关性分析 MMSE总分〔(21.47±2.33)分〕和MoCA总分及视空间执行能力、延迟记忆、定向力、命名、抽象思维呈显著正相关(P<0.05,P<0.001)；注意力和语言流畅性与MMSE总分无相关性。见表1。

2.3MoCA量表各子项总分转换后平均分和失分率比较 MoCA量表各子项总分以10分的标准进行转换后，平均得分由高到低依次为：定向力、注意力、命名、视空间执行能力、语言流畅性、抽象思维。失分率由高到低依次为：延迟记忆、抽象思维、视空间执行能力、语言流畅性、注意力、命名、定向力。见表2。

2.4MoCA初分影响因素多因素分析 以年龄、性别、受教育年限为自变量，以MoCA初分为因变量进行多元逐步回归分析，以P<0.01为进入方程条件，对三个自变量进行分析后，年龄和受教育年限进入方程，MoCA得分=29.522+2.177 X1(受教育年限)-0.142 X2(年龄)。见表3。

表1 B组中MMSE总分与MoCA总分及各子项相关性

表2 MoCA量表各子项总分转换后平均分和失分率比较

表3 MoCA影响因素多元回归分析

2.5MoCA量表在认知障碍筛查中的最佳截断值 以MMSE评分为标准，>25 分为认知功能正常，绘制MoCA量表ROC曲线，见图1。MoCA量表识别认知功能损害的ROC曲线下面积(AUC)为0.948(95%CI为0.903～0.993)，面积标准误为0.025，用来筛查认知功能损害具有统计学意义(P=0.000)。MoCA量表认知功能障碍筛查的最佳截断值23.5分(取整数为24分)时，有最大约登指数(是评价筛查试验真实性的方法，等于灵敏度和特异度之和减去1，指数越大说明筛查实验的效果越好，真实性越大)，其对应的灵敏度和特异度分别为92.9%和86.9%。见表4。以24分的截断值和MMSE进行Kappa一致性检验，Kappa值(k)=0.594(P=0.000)，Kappa值是评价一致性程度的重要指标，k值在0.4～0.7之间表示吻合度一致，可见MoCA量表以24分为截断值筛查认知功能障碍时与MMSE具有一致性。

图1 MoCA量表在非脑血管病患者认知障碍筛查中的ROC曲线

划界点灵敏度(%)特异度(%)约登指数16.517.9100.00.17917.528.6100.00.28618.546.498.80.45219.567.998.80.67720.571.497.60.69021.585.792.70.78422.586.392.70.79023.592.986.90.79824.5100.069.50.69525.5100.052.40.524

3 讨 论

本研究中，MCI组中MOCA得分与MMSE得分存在高度相关性，提示二者间有较好的标准关联效度，该结果与其他研究结果一致：在加拿大、广州、重庆的研究中分别为0.870、0.933、0.902〔7〕。证明北京版MoCA量表同样适合于白银市地区认知功能障碍的评定。MoCA量表子项中只有语言和注意力项目与MMSE得分没有相关性，提示需要做相应修改。考虑可能与MMSE中语言和注意力项目设置较简单有关。

将MoCA量表子项分数统一转换后以各项目的平均分和失分率进行比较，得出抽象思维项目得分最低、失分率最高，认为可能与抽象思维方式不十分符合白银市地区的文化背景或较低的教育水平有关。其次记忆和执行功能/视空间项目失分率较高，记忆项目中的“教堂”、“天鹅绒”条目对白银市地区的居民而言熟悉程度不高，因而会造成失分较高的情况。执行功能与视空间项目下测试，也有部分受试者因不识汉字“甲乙丙丁戊”而无法完成连线测试；视力减退、肢体功能受限而无法顺利完成复制立方体和画钟测试。上述应用体会说明，在白银市地区直接将北京版MoCA量表应用于MCI的评定，可能会造成一定的偏倚，应在不影响检验认知功能的有效性和可靠性的前提下将部分条目适当修改，使其更符合白银市地区的文化背景，同时应考虑对大脑认知功能无影响的某些客观因素。

本研究表明，教育年限和年龄是比较肯定的影响MoCA得分的因素，反映了认知受文化程度和年龄的影响，这与研究报道一致〔8〕。由回归方程可见，文化程度越高，MoCA得分越高，对白银市地区人群来说，普遍受教育程度较低(本研究受试对象中文盲和小学文化为52%)，考虑可将12年的加分教育程度界点适当调整，制定适应白银市地区较低文化水平的教育程度界点；随着年龄的增加，MoCA得分值下降。性别因素没有进入回归方程，说明在本研究中，其对MoCA得分没有影响，这可能与本次样本选取有关，还需进一步研究证明。

制定分界值时，最佳分界值应同时具有高敏感性和高特异性的筛查作用。ROC曲线分析为诊断性试验研究中最常用的分析法。AUC是用来评价诊断试验效果的指标，其值越大，说明试验的诊断价值越大。本研究中AUC=0.948，表示诊断准确度较高。ROC曲线可以通过比较不同截断点对应的灵敏度和特异度来选取最佳截断值，选择ROC曲线上约登指数最大的点为最佳诊断点。本研究表明24分可为北京版MoCA量表在白银市地区应用时较理想的认知划界分值。该结果与国内其他研究结果相近：张立秀等〔9〕的研究以24/25 分作为划界分；韩国的一项研究显示以23 分为界〔3〕；Fujiwara等〔10〕一项研究表明MoCA量表在针对MCI筛查中的最佳截断值为25/26分，与原始的MoCA量表截断值相符。可以看出MoCA量表测试结果在不同地区不同人群中存在差异，这可能与研究对象的文化背景、教育程度、年龄构成及相关疾病采用的诊断标准等方面不同有关。因此应根据每个地区的实际情况及测评目的制定合适的截断值，以更好地发挥MoCA量表筛查认知功能障碍的价值。