红细胞分布宽度与老年脓毒症患者死亡率的相关性

伍羿 王德宇 赵祥庚

(中南大学附属海口市人民医院急诊外科，海南 海口 570311)

红细胞分布宽度(RDW)是反映红细胞体积异质性的参数，用红细胞体积大小的变异系数来表示，比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更客观、准确〔1〕。RDW是一种常见的血液学参数，是住院患者中全血细胞计数的一部分，已被用作高血压、冠心病、脑卒中、肺动脉高压和急性肾损伤的预后生物标志物〔2〕。RDW也与一般人群中的全因死亡率相关，甚至与营养状况独立相关〔3〕。目前尚不清楚RDW和老年脓毒症临床结局的确切病理生理机制〔4〕。升高的RDW与炎性生物标志物相关，并且RDW随着氧化应激的增加而增加〔5〕。炎症损害铁代谢，促进红细胞凋亡，减少促红细胞生成素产生，并具有骨髓抑制作用〔6〕。既往研究已经报道RDW对包括内科和外科患者在内的危重患者的死亡率具有较强的鉴别能力，表明RDW可能是评估脓毒症严重程度的潜在生物标志物〔7〕。研究发现，急诊入院后前3 d RDW水平增加与严重脓毒症或感染性休克的死亡率相关，但该研究平均年龄低于60岁〔8〕。 对于老年患者，存在营养不良和多种并发症，如慢性心力衰竭和慢性肾病，均与RDW的增加有关，也可能会影响RDW在脓毒症中的鉴别能力。基于此，本研究回顾性分析了RDW在老年脓毒症中的预后价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2015年4月至2017年4月急诊就诊的老年(≥65岁)脓毒症患者117例。脓毒症的诊断符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》〔9〕的诊断标准。排除标准：创伤患者，从普通病房转入急诊重症加强护理病房(ICU)及手术患者，放弃治疗的患者。

1.2数据收集 所有患者的人口统计学数据来自电子病历，包括年龄，性别，身高，体重，体重指数(BMI)，Charlson并发症指数(CCI)〔10〕代表不同疾病类别(恶性肿瘤、转移性或恶性血液病、心血管疾病、肾功能不全、肝功能不全、脑卒中、呼吸功能不全和糖尿病)的并发症，急诊ICU入院24 h内获取感染的主要部位和急性生理和慢性健康评估(APACHE)Ⅱ 评分〔11〕。

1.3检测指标 包括白细胞(WBC)计数、血红蛋白(Hb)水平、血细胞比容(Hct)、血小板计数、钠、钾、总胆红素、白蛋白、C反应蛋白(CRP)、血肌酐、肾小球滤过率估计值(eGFR)、血气分析。 提取RDW值作为全血细胞计数分析的一部分，并与医院的RDW正常实验室范围(11.5%～14.5%)进行比较。

1.4亚组分析 117例患者分为存活组(n=81)和死亡组(n=36)。2016年对脓毒症和脓毒性休克的第三版国际共识明确提出了脓毒症定义和快速序贯(脓毒症相关)器官衰竭评估(qSOFA)评分〔12〕。生理参数包括：低血压(收缩压≤90 mmHg)、呼吸急促(呼吸频率≥20次/min)和精神状态改变。qSOFA评分≥2分可以确定脓毒症的不良预后。比较基于急诊分类生理参数计算的qSOFA评分〔范围：0(最佳)～3(最差)分〕与RDW水平和死亡率。

1.5统计学分析 采用SPSS23.0进行Kolmogorov-Smirnov检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验或Fisher精确检验。将单因素分析中的P值<0.10的变量纳入Cox比例风险模型进行多因素分析。受试者工作特征(ROC)曲线预测RDW水平的准确性，并计算曲线下面积(AUC)。

2 结 果

2.1基本临床结果 存活组与死亡组在恶性肿瘤、RDW、eGFR、WBC计数、动脉血pH值、血肌酐、ICU平均住院时间和总体平均住院时间上差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01,P<0.001)，其他各指标均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床和实验室结果

2.2RDW和死亡率 单因素结果显示，较高的RDW值、CCI、既往明确的恶性肿瘤和较低的eGFR与死亡率相关(P<0.05，P<0.01)。在多变量Cox比例风险模型中，RDW水平是脓毒症患者院内死亡的独立变量(校准CCI、恶性肿瘤和eGFR后)。见表2。RDW预测死亡率的AUC为0.63(95%CI：0.52～0.74，P=0.025)。

2.3亚组分析 117例患者中，49例(41.9%)qSOFA评分≥2分。RDW水平在qSOFA评分<2和≥2分组间没有显著差异〔(15.7±2.2)%vs (16.0±2.4)%，P=0.753〕。在qSOFA<2分的组中，死亡组的RDW水平〔n=18,(17.0±3.3)%〕高于存活组〔n=50,(15.3±1.4)%，P=0.044〕。对于qSOFA≥2分的患者中，死亡组〔n=17,(16.3±2.3)%〕的RDW水平稍高于存活组〔n=31,(15.8±2.5)%〕，但无显著差异(P=0.254)。使用qSOFA判断住院死亡率差异无明显统计学意义(AUC=0.56,95%CI：0.45～0.67，P=0.313)。

表2 单因素和多因素Cox比例风险模型结果(n=117)

3 讨 论

脓毒症是由感染引起的全身炎性反应综合征，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡〔9〕。本研究中，RDW水平可能是入住ICU的老年脓毒症患者死亡的独立预测因素。在校准CCI、eGFR和APACHEⅡ评分后，在多变量Cox比例风险模型中，RDW作为连续变量每增加1%，死亡率增加18%。ROC曲线显示RDW对脓毒症患者院内死亡率具有一定预测价值。

作为全血细胞计数分析的一部分，RDW是测量红细胞大小变化范围的参数，红细胞大小是危重疾病中常见且廉价的生物标志物〔13〕。较高的RDW水平表明红细胞的尺寸变化较大，称为异细胞增多症〔14〕，可用于鉴别诊断铁、叶酸和维生素B12缺乏引起的营养缺乏相关性贫血〔15〕。RDW与许多疾病的严重程度或死亡率相关，包括心血管疾病、慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、类风湿关节炎、痴呆和恶性肿瘤〔16〕。Zhang等〔17〕研究发现，较高的RDW也与社区获得性肺炎、革兰阴性菌血症、严重脓毒症和脓毒性休克患者较差的预后相关，并且与ICU患者的死亡率相关。RDW与促炎细胞因子，肿瘤坏死因子-α，氧化应激和超氧化物歧化酶之间也存在关联〔18〕。炎性反应可以改变红细胞的半衰期、红细胞的生成、铁代谢紊乱，并增加溶血，导致造血功能受损并增加RBC大小的异质性〔19〕。抗氧化剂水平的降低也与RDW值增加有关〔20〕。Huang等〔21〕研究发现，脓毒症死亡组患者在入院后第1周内发现RDW水平持续升高。

Shao等〔22〕在老年患者中进行的一项研究表明，在5年的随访期间，较高的RDW与较高的全因死亡率风险密切相关。在老年人群中，有更复杂的因素可能影响红细胞大小的异质性，如年龄、肝脏或肾功能不全、营养不良、癌症、甲状腺疾病和急性或慢性炎性反应〔23〕。老年人群中较高的RDW水平与较高的死亡率相关，并且可能是由于较高水平的炎性细胞因子和较低的总体健康状况导致的感染加重和组织修复时间延长〔24〕。

APACHE Ⅱ是一种基于生理学的评分系统，包括血气、生命体征、电解质、肌酐、血细胞比容和WBC计数〔25〕。APACHE Ⅱ评分通常在入住ICU后24 h内用于危重病人的死亡率预测〔26〕。APACHE Ⅱ评分系统包括肌酸酐而不是eGFR，其根据血清肌酸酐水平计算，考虑年龄、性别和体重。在可能营养不良、肌肉质量较低且肌酐产生较低的老年人中，血清肌酐不是肾功能的敏感指标〔27〕。

本研究提示RDW对qSOFA<2分者不良预后的判断价值更高，引起这种结果的差异可能与下列因素有关，qSOFA≥2分的患者病情相对较重，死亡风险明显高于qSOFA<2分的患者，这样对RDW的判断会有很多影响，可能会引起结果的偏倚。

综上，RDW是老年脓毒症患者院内死亡的独立预测因子，对于qSOFA<2分的患者，较高的RDW水平与预后不良密切相关。