内镜下胃底静脉曲张治疗方法选择及再出血情况分析

张新华,庞祖明

(陕西省咸阳市第一人民医院 消化内一科,陕西 咸阳,712000)

慢性弥漫性肝病患者晚期阶段表现为失代偿期肝硬化，其中肝硬化失代偿引起的食管或胃底静脉曲张破裂出血[1],严重威胁患者的生命健康，已成为导致肝硬化患者死亡的主要因素。因此，对食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行准确诊断及治疗是至关重要的，主要方法包括药物保守治疗、气囊压迫止血治疗、内镜治疗以及外科治疗等[2],这些治疗能够控制急性出血和预防再次出血的治疗目的。近年来，随着消化内镜技术的逐渐发展与成熟，采用内镜检查可直接观察患者的食管、胃底静脉曲张程度与破裂范围，一定程度上提升了内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的成功率，如临床常应用内镜下注射硬化剂、内镜下组织胶黏合剂栓塞以及皮圈套扎等治疗，均取得了良好的止血效果。Franco等[3]研究发现，胃底静脉曲张破裂出血首次治疗止血成功率达90%以上，但其后期发生再出血的概率仍有20%～30%,故对患者进行再次出血预防是尤为迫切的[4]。本研究选取68例胃底静脉曲张患者作为研究对象，分别予以不同内镜治疗方法，并探析治疗后再出血情况及危险因素，旨在为胃底静脉曲张破裂出血患者的治疗和预防再出血提供一定理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2013年1月—2018年8月收治的68例胃底静脉曲张患者作为研究对象，平均年龄(51.43±6.26)岁;男38例，女30例;平均肝硬化病程(5.68±1.64)年;单纯胃底静脉曲张破裂出血患者19例，食管静脉曲张合并胃底静脉曲张49例;Child-Pugh分级A级21例、B级33例、C级14例。按随机数字化法将68例患者分为2组，各34例。A组患者平均年龄(50.62±6.83)岁;男20例，女14例;平均肝硬化病程(5.72±1.81)年;单纯胃底静脉曲张破裂出血患者10例、食管静脉曲张合并胃底静脉曲张24例;Child-Pugh分级A级10例、B级17例、C级7例。B组患者平均年龄(71.89±5.64)岁;男18例，女16例;平均肝硬化病程(5.59±1.52)年;单纯胃底静脉曲张破裂出血患者9例，食管静脉曲张合并胃底静脉曲张25例;Child-Pugh分级A级11例、B级16例、C级7例。所有患者出现不同程度的心悸、头晕、晕厥、呕血以及血压下降等临床症状。本研究已得到医院医学伦理会同意，所有患者或其家属签署知情同意书。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:所有患者符合2009年中华医学会消化病学分会发布的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》[5]中的诊断标准，被诊断为肝硬化合并胃底静脉曲张破裂出血;首次胃底静脉曲张破裂出血的患者;病例资料完整的患者。排除标准:合并严重非静脉曲张性上消化出血的患者，存在影响其生存期的可能;合并其他消化系统器质性病变的患者;合并其他恶性肿瘤的患者;对本次研究用药过敏的患者。

1.2 方法

2组患者均由同一组经术前培训且经验丰富的临床医生进行治疗,A组采用组织胶黏合剂注射结合硬化剂治疗,B组采用内镜下套扎术联合组织胶黏合剂治疗。所有患者术前接受禁食禁水、抑酸、降低门脉压、保肝以及补液输血等常规治疗，纠正低血容量。

内镜下组织胶黏合剂注射结合硬化剂治疗:嘱患者取左侧卧位，先常规插入胃镜进行检查，逐个探查患者食管、胃以及十二指肠等部位，再仔细查找并明确出现静脉曲张血管的大小、形态、病灶位置以及具体破裂出血情况等。根据检查结果将出血血管病灶置于内镜下视野内，再选择静脉曲张血管破裂处直径0.50 cm范围内或隆起部位作为穿刺点，采用“三明治”法即聚桂醇+组织胶黏合剂+聚桂醇进行治疗，首先应用10～30 mL聚桂醇充满注射针，出针后迅速刺入胃底曲张静脉后，再按顺序注入0.50～1 mL组织胶黏合剂、3 mL聚桂醇到血管内，边注射边退针，将针尖迅速退后并用针鞘压迫5 s后冲洗，待10 min后，观察是否血管变硬，如未发生变化，需重复上述压迫步骤，直至血管穿刺部位变硬且拔针后无出血现象。在患者治疗术后，嘱其禁食6～8 h,同时遵医嘱予以抗生素、抑酸药进行常规治疗以及营养支持等，密切观察患者再出血情况与体征状况。

内镜下套扎术联合组织胶黏合剂治疗:嘱患者取左侧卧位，先常规插入胃镜进行检查，通过探查患者食管、胃以及十二指肠等部位以确认曲张静脉血管的大小、形态、病灶位置以及具体破裂出血情况等。同上采用“三明治”法注射黏合剂即生理盐水+组织胶黏合剂+生理盐水进行治疗，按顺序注入曲张静脉血管内后退出胃镜，再将镜头清洗后并在镜身后安置连环内镜下套扎器(美国库克公司生产，型号MBL-6-F型六环内镜下套扎器)，进镜后根据患者静脉曲张血管具体情况选取靶静脉，自食管齿状线上方1 cm处开始，自下而上螺旋式内镜下将静脉曲张血管依次进行套扎，对于出血点或血栓头，则于出血位点的下方进行套扎。待患者治疗术后，嘱其禁食6～8 h,同时遵医嘱予以抗生素、抑酸药进行常规治疗以及营养支持等，密切观察患者再出血情况与体征状况。

1.3 观察指标

观察并比较2组患者的临床疗效、内镜下治疗后止血率、静脉曲张根除率、住院时间、1年生存率、近期(随访1个月内)再出血率、远期(随访24个月内)再出血率、并发症发生率。疗效判断:根据中华消化病学内镜学会发布的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[6]中相关标准划分，主要从静脉曲张分度、黏膜色泽以及临床症状改善情况等方面评定。显效，为患者胃镜检查可见胃底静脉重度曲张情况消失，明显变细变短，或均改善为轻度静脉曲张情况，经治疗后呕血、黑便等症状消失，血压、脉搏逐渐恢复正常水平;有效，为重度静脉曲张患者改善为中度曲张，或中度静脉曲张患者改善为轻度曲张，且呕血、黑便等临床症状基本消失，血压、脉搏逐渐稳定;无效，为患者未出现任何明显改善情况。临床治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 临床疗效比较

B组临床治疗总有效率略高于A组，但差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 治疗后止血情况及住院时间比较

B组治疗1 d后止血率略高于A组，但差异无统计学意义(P>0.05);B组治疗7 d后止血率显著高于A组(P<0.05);B组静脉曲张根除率略高于A组，但差异无统计学意义(P>0.05);B组住院时间显著短于A组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗后止血、并发症情况及住院时间比较

与A组比较,*P<0.05。

2.3 近期、远期再出血情况及1年生存率比较

B组近期再出血率略低于A组，但差异无统计学意义(P>0.05);B组远期再出血率显著低于A组(P<0.05);B组1年生存率略高于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者近期、远期再出血情况及1年生存率比较[n(%)]

与A组比较,*P<0.05。

2.4 并发症发生情况比较

B组的并发症发生率显著低于A组(P<0.05),见表4。

表4 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

与A组比较,*P<0.05。

3 讨 论

肝硬化患者主要因肝炎病毒感染发病，病变后会出现广泛的纤维组织增生，同时肝细胞出现增生、凋亡、自噬及坏死[7],最终因残留肝细胞结节性再生导致假小叶生成，并发严重的胃底静脉曲张破裂出血[8]。胃底静脉曲张破裂出血作为肝硬化患者失代偿期上消化道出血的主要发病原因，具有病情发展迅速、出血量大以及止血操作难度大等特点，严重危害患者的生命健康。其中，胃静脉曲张破裂出血的发生率略低于食管静脉曲张，但其病情更为复杂凶险，临床病死率为10%～30%,且治疗后存在较大的再出血风险，因此探讨疗效显著、治疗后再出血风险低的治疗方法对救治肝硬化并发胃底静脉曲张破裂出血患者具有重大的临床意义。既往研究[9]显示，内镜下单一治疗方法难以有效根除胃底曲张静脉，故本研究探讨了内镜下套扎、组织胶黏合剂与硬化剂注射联合治疗胃底静脉曲张破裂出血的差异。

临床诊断胃底静脉曲张患者的难度较大，目前较为常用的诊断方式主要包括食管钡餐造影、CT或MRI扫描、内镜检查等，其中采用内镜系统超声引导，不仅可准确定位、精准穿刺，还可发挥减轻损伤和降低并发症发生率等优势[10],因此内镜下治疗胃底静脉曲张患者操作相对简单、安全，可有效减轻患者治疗疼痛感[11]。本研究中,B组临床疗效总有效率88.23%略高于A组82.35%,但差异无统计学意义，这与余中贵等[12]研究结论相符，说明内镜下不同治疗方案均可有效治疗曲张静脉破裂出血，清除曲张静脉血管，发挥良好的止血效果。临床中内镜下治疗方案有多种，现主要包括内镜下硬化剂注射、组织胶黏合剂及套扎术治疗，各种治疗方案的疗效均已得到消化病学界公认，但各方案间仍存在差异。根据2015年美国、欧洲肝病协会发布的最新指南[13]内容可知，内镜下组织胶黏合剂注射已成为胃底静脉曲张破裂出血患者的一线治疗和二级预防方案。临床中常将二氰基丙烯酸正丁酯作为组织黏合剂，主要通过与血液发生链式聚合反应，黏合剂转变为固态，同时激发免疫应答后，补体与抗体发生沉积从而促使患者静脉血管内形成血栓，损伤血管以达到立即止血的效果。而内镜下硬化剂治疗则主要通过向曲张静脉内注入适量硬化剂后，致使胃底曲张静脉出现凝固性坏死及血栓形成，以控制静脉出血并导致周围组织炎症，黏膜脱落逐渐形成瘢痕，最终可有效消除胃底曲张静脉。此外，内镜下套扎术治疗作为食管静脉曲张的首选治疗方案，但尚未被确定是否适用于胃底静脉曲张患者，国内外多项研究[14-15]认为内镜下皮圈套扎法通过阻断或勒紧食管胃底曲张部位的静脉血流，进而引起血栓形成后坏死纤维化。

临床治疗胃底静脉曲张患者的原则是控制急性出血、预防再次出血，本研究结果显示，B组治疗1 d后止血率、静脉曲张根除率均略高于A组，但差异无统计学意义,2组患者治疗1 d后止血率均超过80%,这说明内镜下组织胶黏合剂注射联合硬化剂或套扎术治疗均可有效根除胃底静脉曲张，短期发挥良好止血效果[16]。B组治疗7 d后止血率94.12%显著高于A组，这是因为相较于内镜下组织胶黏合剂注射联合硬化剂治疗，内镜下套扎术通过自下而上螺旋上升方式套扎每条曲张静脉及其表层黏膜，使被套扎的曲张静脉纤维化，可直接阻断血流导致套扎部位组织出现缺氧缺血坏死情况，进而引起曲张静脉闭塞[17],待血栓形成后黏膜脱落坏死，并累及到黏膜和黏膜下层，有效消除曲张静脉，且消除曲张静脉的维持时间较长，术后恢复较快，可显著缩短住院时间，验证了本研究中B组住院时间显著短于A组的结果。同时，本研究结果显示,B组近期再出血率5.88%略低于A组8.82%,但差异无统计学意义，而B组远期再出血率8.82%显著低于A组23.53%,这是因为内镜下套扎术通过橡皮套圈机械式结扎胃底曲张静脉可引起血栓形成，黏膜坏死后，导致溃疡形成且较表浅，可迅速消失，故治疗后不常见再出血事件。然而，内镜下组织胶黏合剂注射联合硬化剂治疗主要通过化学效应促进胃底曲张静脉周围上皮以及曲张静脉间产生单层纤维化组织，进而提高患者血管抵抗力，达到根除胃底曲张静脉的治疗目的，但这可累及肌层，易造成较深层的溃疡，短期难以消失，同时联合硬化剂治会阻断门静脉侧支循环，因此胃左静脉分流向曲张静脉阻力明显增加，一定程度上升高患者门静脉血流量与压力，最终导致经内镜下组织胶黏合剂注射联合硬化剂治疗的患者远期再出血率较高。

Deguchi等[18]研究发现，内镜下组织胶黏合剂注射联合硬化剂治疗方案虽操作较为简单，但其术后并发症发生率较高，本研究中B组并发症发生率2.94%显著低于A组14.71%证实了上述研究结论。这是因为硬化剂聚桂醇治疗相较于橡皮圈套扎治疗，存在发生注射副反应的风险[19],且需注入曲张静脉旁或静脉内，随着硬化剂逐渐深入血管可根除交通静脉及胃底周边的曲张静脉，然而需进行多次注射，极易引发并发症;但本研究中并未出现较为严重的并发症事件，绝大部分并发症治疗后均可实现患者自行缓解。此外，临床认为联合硬化剂治疗过程中并发注射部位大出血是最为严重的风险事件，这提示在临床胃底静脉曲张患者治疗的过程中需快速完善术前准备工作，同时还需注重治疗操作医师的临床经验及心理素质。本研究结果显示,B组1年生存率97.06%(33/34)略高于A组94.12%(32/34),其中2例患者因病情危重，住院期间曲张静脉破裂大量出血，而食管胃底静脉曲张破裂口过大，最终治疗无效死亡，另1例患者则因初次治疗后再次出血后，临时接受外科手术治疗无效死亡。因此，注重研究有关胃底静脉曲张内镜下治疗后后再出血的危险因素具有重要的临床价值。叶营等[20]认为门静脉内径是胃底静脉曲张患者治疗后再出血的独立危险因素，同时Child-Pugh C级、离肝血流速度以及胃左静脉的血流方向等存在综合影响患者治疗后再出血的风险。刘文琴等[21]研究结论称Child-Pugh B～C级、腹水、曲张静脉内径增宽、既往行脾切除术并分流术以及静脉曲张血管数量超过2条等均是影响胃底静脉曲张患者内镜下治疗后再出血的独立危险因素。以上研究综合提示，临床治疗过程中应注重胃底静脉曲张内镜治疗后近期、远期再出血影响因素的干预，进而降低再出血率，一定程度上改善患者预后情况。

综上所述，对胃底静脉曲张破裂出血患者采用内镜下套扎手术联合组织黏合剂注射治疗的效果良好，其止血率、远期再出血率以及并发症发生率均显著优于组织胶黏合剂注射联合硬化剂治疗。