蝮蛇咬伤患者血小板计数与病情严重程度的关系及对预后的影响

李亚杰, 顾体军

(江苏省常州市第二人民医院 急诊科, 江苏 常州, 213003)

蝮蛇是常武地区最常见、最多的有毒蛇类，每年夏秋季节蛇虫活动活跃期间，发生蝮蛇咬伤的事件并不少见。蝮蛇毒是含有神经毒素、细胞毒、血循环毒、磷脂酶A等多种毒性成分的复杂混合物[1]。因为毒素的复杂性，蝮蛇咬伤的患者毒素入血后可以出现多种临床表现，以血液系统及凝血系统的变化较为常见，如心律失常，肝、肾功能损伤，出血，弥散性血管内凝血等，严重时可危及生命[2]。血小板是能够较快反映身体状况的实验室指标，临床发现很多蝮蛇咬伤患者可出现血小板减少，并且与病情有一定的相关性。本研究对本院急诊科及急诊病房收治的蝮蛇咬伤患者进行回顾性分析，观察血小板与蝮蛇咬伤患者病情的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2018年12月本院急诊科门诊及急诊病房收治的蝮蛇咬伤患者74例为研究对象。入组标准: 明确有蝮蛇咬伤史; 就诊时间为蝮蛇咬伤24 h内; 排除有基础血液系统疾病、免疫系统疾病、肿瘤等疾病; 3月内未使用过抗凝药物、非甾体药物等对血小板有影响的药物; 年龄大于14周岁。将所有入院时的蝮蛇咬伤患者分为血小板正常组和血小板减少组，其中血小板正常组患者41例，男32例，女9例，平均年龄(43.5±11.3)年; 血小板减少组患者33例，男26例，女7例，平均年龄(44.7±11.8)年。全身炎症反应综合征(SIRS)的诊断依据1991年美国胸科协会/美国危重症学会联席会议提出的标准[3]: 体温>38 ℃或< 36 ℃, 心率(HR)>90次/min, 呼吸频率>20次/min, 动脉血二氧化碳分压[p(O2)]<4.256 kPa, 白细数计数 (WBC)>12×109/L。具备上述2项或2项以上者即符合SIRS诊断标准。多器官功能障碍综合征(MODS)的诊断根据危重症急救医学编辑部在庐山召开的第3届全国急救学术会议上通过的标准[4], 即机体遭受打击24 h后序贯出现2个或2个以上器官功能不全。

1.2 治疗方法

现场急救处理: 蝮蛇咬伤现场就地取材，于伤口上端或近心端缚扎，尽早阻止蛇毒通过淋巴管及血管进入内脏器官。入院后伤口处理: 入院后尽早使用生理盐水冲洗伤口，同时清洁伤口2～3 min; 早期使用抗蝮蛇血清治疗; 使用破伤风抗毒素治疗; 口服季德胜蛇药片10片/次，每6 h 1次并使用季德胜蛇药和硫酸镁注射液外敷患肢; 使用地塞米松10 mg/次, 1次/d或氢化可的松200 mg/次, 1次/d静脉滴注治疗; 伤口污染严重者使用二代头孢(如头孢替安、头孢尼西)抗感染治疗。

1.3 疗效判定

参考国家中医药管理局实施的诊疗标准评定[5]: 痊愈，全身和局部症状完全消失，肢体功能基本恢复; 显效，全身症状消失，局部肿痛明显缓解，伤口基本愈合，肢体功能有所受限; 好转，全身和局部症状减轻，坏死灶有所缩小，肢体功能严重受限甚至截肢; 无效，全身或局部症状无减轻，伤口无愈合或死亡。以治疗14 d作为观察终点，痊愈、显效、好转患者均为治疗有效。检测所有患者入院时肝、肾功能、肌酶、氧合指数、急性炎症反应物等临床指标。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS 20.0统计软件进行处理。计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者入院时相关临床指标比较

2组患者入院时谷丙转氨酶(ALT)、肌酸肌酶(CK)差异有统计学意义(P<0.05); 血肌酐(Cr)、C反应蛋白(CRP)、氧合指数、红细胞沉降率(ESR)差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者入院时相关临床指标比较

ALT: 谷丙转氨酶; Cr: 血肌酐; CK: 肌酸激酶; CRP: C反应蛋白;

ESR: 红细胞沉降率。与血小板正常组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者SIRS、MODS发生率比较

血小板减少组出现SIRS、MODS的比例分别为39.4%、24.2%, 高于血小板正常组的17.1%、7.3%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组患者预后比较

治疗14 d后，血小板正常组患者痊愈22例，显效13例，好转5例，无效1例，总有效率97.6%; 血小板减少组患者痊愈15例，显效8例，好转5例，无效5例，总有效率84.8%, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 结 论

蝮蛇蛇毒进入人体后，引发一系列生化反应，导致凝血因子和血小板大量消耗。血小板是一种多功能细胞，其主要作用是参与人体正常止血功能，防止破损血管处血液流失。血小板止血功能包括黏附、聚集、释放及凝血功能，同时血小板还具有调解免疫、维持血管内皮完整、激活炎症等重要功能。研究[6]发现，在蝮蛇咬伤后24 h内患者

即可发生凝血系统异常，血小板在咬伤后72 h内出现下降，蝮蛇蛇毒中存在纤维蛋白溶解酶及凝血酶样酶[7]可水解纤维蛋白原，降低血液中纤维蛋白，起到抑制血小板聚集的作用，同时引起血小板功能障碍。因此，临床上可以通过观察蝮蛇咬伤患者的血小板水平来判断病情及预后。

本研究发现，早期出现血小板减少患者入院时ALT、CK、氧合指数均差于对照组。蝮蛇咬伤人体后，蛇毒通过淋巴管及血管循环进入人体各个组织器官，主要在肝脏代谢分解，通过肾脏排泄。蝮蛇蛇毒主要为混合毒素，其中血液毒素包括出血毒素、凝血毒素、抗凝血毒素、细胞毒素及磷脂酶，这些成分对肝脏均有一定损伤，且毒素分解也需要通过肝脏进行，增加了肝脏负担，肝脏损害程度、转氨酶的高低与中毒程度呈正相关[8]。蝮蛇毒对肌细胞也有毒性作用，能够损伤细胞生物膜，导致细胞结构破坏、坏死，细胞通透性变化，使肌酸激酶升高[9]，也与中毒程度相关。血小板减少组患者更易出现肝功能受损以及CK升高，提示中毒程度更深，病情更重。

本研究发现，血小板减少组患者发生SIRS、MODS的比例高于血小板正常组，治疗预后也相对较差。这些结果提示通过早期快速有效的血常规检查，可以预判病情是否持续加重，避免延误诊治，给临床工作带来一定的指导作用。