精液不液化对精子回收率及人工授精妊娠率的影响

李 焕 邓 浩 赵 军 马文敏

南方医科大学附属佛山市妇幼保健院生殖中心（广东佛山 528000）

夫精宫腔内人工授精 （artificial insemination with homologous，AIH）是目前最常用的辅助生殖技术之一[1]。经过密度梯度离心法或者上游法优化以后的精液，精子浓度及前向运动精子百分比都有显著提高，有利于精子与卵子在宫腔内结合形成受精卵。研究表明，AIH成功率与精浆优化后前向运动（PR）精子总数呈正相关[2]，也可能与精子形态存在相关性[3]。为了探讨另一个精液参数——不液化对AIH成功率的影响，我们回顾性分析了2014年1月至2016年12月于南方医科大学附属佛山市妇幼保健院辅助生殖技术中心进行AIH的1553例患者精液检查结果，统计数据并分析液化状态与精浆优化后精液达标率、精子回收率、妊娠率等因素之间的关系。

资料与方法

一、研究对象及分组

根据精液检查结果，将2014年1月至2016年12月于南方医科大学附属佛山市妇幼保健院辅助生殖技术中心进行AIH的1553例患者共2525周期分成两组：A 组：液化组（2350 周期）；B 组：不液化组（175 周期）。

二、精浆不液化诊断标准

按照第五版 《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》的规定标准，手淫法取出精液后放置37℃的恒温箱里面，观察精液中是否存在不液化凝块或者黏液丝，观察不液化凝块或者黏液丝消失时间，若精液液化时间超过60min仍不液化或不完全液化，则为不液化。

三、AIH精浆优化方法

采用密度梯度离心法进行精浆优化，手淫法取出精液后置于37℃液化，1h内处理精液。液化后的精液放置下层95%、上层75%的密度梯度离心液（Isolate,Irvine公司）中以300×g18min梯度离心，然后取下层活力较好的精子于3mL G-ivf（Vitrolife公司）中以200×g离心力再次进行10min离心。弃去上层多余G-ivf，留取0.3～0.5mL液体，将精子轻摇混匀，记录处理后精子浓度、存活率、前向运动精子总数。

四、夫精人工授精手术操作

女性病人膀胱截石位，铺巾，清理阴道分泌物，1mL注射器连接人工授精管（cook公司）吸取精液，窥器打开阴道暴露宫颈，用生理盐水擦拭阴道及宫颈，精液经人工受精管注入到宫腔内，缓慢取出授精管，病人保持仰卧位30min后离院。术后常规予黄体支持。

五、观察指标

精液经密度梯度离心法处理后，以前向运动精子总数＞10×106作为达标标准。比较两组达标率、精子回收率和临床妊娠率。

六、统计学处理

计数资料的比较采用t检验，结果以x±s表示；百分率的比较采用卡方检验，采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组男方及女方一般情况比较

两组男性年龄、不育年限，处理前精液量、精子浓度、存活率、前向运动（PR）精子总数、精子畸形率等差异均无统计学意义。两组不孕女方的年龄，原发性不孕，继发性不孕例数、平均卵泡数量之间等无显著性差异。两组配偶输卵管因素、PCOS、宫颈因素、子宫内膜异位、免疫因素等占比亦无显著性差异。

二、两组不达标周期数比较

A组中168周期精液经密度梯度离心处理后不达标，不达标率7.10%；B组中21周期精液经密度梯度离心处理后不达标，不达标率12.00%，显著高于A组，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组不达标情况比较

三、两组精液处理后参数比较

A组和B组精液处理后精液量、存活率无显著性差异，但B组处理后的前向运动（PR）精子总数（24.92±15.38×106/一次射精）低于 A 组（29.59±17.66×106/一次射精）差异具有统计学意义，（P＜0.05），B组精子回收率（31.87±15.21%）显著低于 A 组（38.54±12.64%）差异具有统计学意义，（P＜ 0.05），见表 2。

表2 A组、B组精液处理后参数比较（x±s）

四、两组AIH妊娠率比较

A组1443例共2350周期，妊娠例数为296例，周期妊娠率为12.60%，累积妊娠率为20.51%，B组110例共175周期，妊娠例数为16例，周期妊娠率为9.14%，累积妊娠率为14.55%，均显著低于A组，差异有统计学意义。

表3 两组AIH妊娠率比较

讨 论

AIH是指将丈夫的精液经体外优化处理后，形成浓度高且活动力好的精子悬液注入女方宫腔内以获得妊娠的助孕方法，许多因素可能会影响成功率，处理后的精子质量是重要因素之一[4]。AIH可应用于男方因素引起的不育症治疗，如少、弱、畸精子症，精液不液化或过度黏稠，白细胞过多以及不明原因等引起的不育症。AIH有着创伤小、操作简单、花费较少等优势。其中精液粘稠或者液化不良导致的回收率降低有可能是影响AIH成功率的因素之一。

精浆不液化是指精液组成中的凝固因子、液化因子动态平衡被打破，而出现的液化异常，也是常见的精液质量异常。有研究表明，在精子数大于20×106/mL的男性中，以精液不液化为唯一异常指标者占11.8%。胡毓安[5]在对1000例不育男性精液常规的调查中发现14%的病人精液液化不良。不液化精液在显微镜下可见平行排列的束状纤维，相互交错，交织成密集的网状结构，由于网眼很小而限制其中的精子活动，可引起前向运动精子减少，降低配偶自然受孕机会。不液化可能与禁欲时间、精道炎症、精浆锌、精索静脉曲张等因素有关。也有学者认为精索静脉曲张与精液液化无相关性[6]。Li等[7]通过女性生殖内分泌以及生殖内环境也可能对精液液化过程产生影响，认为液化与女方雌激素/雌激素受体等有关系。综上所述，精液不液化是一个多因素影响的生理过程。

我们的回顾性研究发现，不液化的精液回收率较低，密度梯度离心法处理后精子总数小于1000万的可能性也较高，导致最终妊娠率较低。而两组病例基本情况、其他精液参数如精液量、浓度、前向运动精子数等差异无统计学差异，由此说明不液化有可能影响AIH的成功率。寻找一种更加适合不液化精液的精浆优化方法，或者在AIH前尽可能纠正不液化，是我们进行辅助生殖技术前需要考虑的问题之一。

密度梯度离心法是目前较为常用的精液处理方法，也是本中心常规使用的AIH精液优化办法。上游法是另外一种比较常用的精液优化方法。通常认为密度梯度离心法可获得较高的精子回收率，而上游法行精浆优化后精子活动能力更强。虽然两者各有优劣，最终的临床结局却并无差异[8]。我们的回顾性分析发现不液化的精液使用密度梯度离心法行精浆优化，可能并不能有效地溶解精浆中的纤维网，从而导致精子回收率偏低，可能导致最终的精液不达标，降低AIH妊娠率。日后工作中可能会采用不同的精浆优化处理方法处理不液化的精液，进一步分析AIH的精液数据和临床结果，有助于发现一种更加合理的处理不液化精液的精浆优化方法。

而精液不液化的治疗方法尚无统一标准，有文献报道，合理的抗生素应用可以减少由于炎症引起的生殖系统过氧化物的异常升高，有助于改善精液液化状态[9]，适当的补充锌[10]或者十一酸睾酮[11]可以提高精浆PSA水平，也可能促进精液液化，提高男性生育力。另外，中医中药对于不液化的治疗也有一定的疗效[12-14]。如果临床工作中能够发现患者不液化的原因，根据个体特点进行不同的治疗，改变液化状态，就有可能让不育夫妻增加AIH成功率甚至提高配偶自然受孕的成功率。另外，相对正常的液化状态也同样有利于体外授精技术前精液处理，提高精浆处理后的精液质量，相信对改善体外授精的临床结局有着同样重要的意义。