不同鼓膜成形术治疗慢性化脓性中耳炎静止期的效果研究

罗天飞，李卫红，何植洲，李金奇，谢志雄，关山越

（广东省肇庆市第二人民医院，广东肇庆 526060）

鼓膜成形术为耳显微外科常用术式，是用于治疗由创伤、感染所造成的传导性耳聋与鼓膜穿孔的基本方法。其治疗目的就是鼓膜解剖学完整性的重建，使其正常传音功能及形态特征得到最大程度地恢复[1]。鼓膜成形术应用距今已有百年历史，尽管已出现诸多较成熟的鼓膜修补术式，但对于究竟该选择何种方法来最大化提升修补膜穿孔的整体效果，仍需深入研究[2]。本文通过选取本院于2014年6月-2017年6月收治的行鼓膜成形术治疗的88例慢性化脓性中耳炎静止期患者，分别采用多种方法实施鼓膜成形术，对穿孔位置、大小及外耳道情况与手术方法选择之间的关系作一探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院于2014年6月-2017年6月收治的行鼓膜成形术治疗的88例慢性化脓性中耳炎患者，其中，男性患者45例，女43例，年龄18岁-47岁，平均（33.50±10.21）岁；病程0.5年-29年。均为行初次手术治疗的静止期患者，单侧，排除鼓室硬化、听骨链破坏者，术前均进行颞骨CT及耳内镜检查确诊。气骨导间距（ABG）15 dBHL-40 dBHL，语言频率气导听阈（PTA）为30 dBHL-55 dBHL。依据穿孔大小进行穿孔类型的划分，小（＜3 mm）、中（3 mm-6 mm）、大（＞6 mm）穿孔分别为17例、26例、33例，完全穿孔12例。

1.2 手术方法

1.2.1 脂肪修补法 共3例，将穿孔边缘位置处的上皮去除，用镰状刀对穿孔边缘内侧2 mm内实施搔刮处理，清除锤骨柄上的鳞状上皮，取一定量的明胶海绵，置于鼓室腔相应穿孔位置处，作为支垫。于耳垂的背面作一小切口，取脂肪组织（穿孔直径的2倍），进行修剪处理，然后将其经过穿孔，置入中耳腔内，再进行回拉，使穿孔外侧留一半的脂肪组织，且呈现为哑铃状，将明胶海绵以合理方式放置在移植物上。

1.2.2 内植法 共计7例。将位于穿孔边缘位置处的上皮去除，用镰状刀，对穿孔边缘内侧2 mm内实施搔刮处理，清除锤骨柄上的鳞状上皮，明胶海绵置入鼓室内，平齐于穿孔缘，利用穿孔，将颞肌筋膜放入，对于其外侧，则用明胶海绵加以固定，再用碘仿纱条对耳道进行填充。

1.2.3 全翻内植法 共25例。在距离鼓环约5 mm处的外耳道，作一切口，将穿孔边缘上皮实施切除处理，将皮瓣逐一切开，将明胶海绵放入鼓室内，然后将筋膜覆盖在上面，复位鼓膜，不留缝隙，将填塞物置于耳道。

1.2.4 内外植法 共26例。在鼓环的内侧放置移植膜前部，而在鼓环外侧放置后部。于距离鼓环约5 mm位置处，作第2切口，将穿孔边缘上皮切除，并将鼓膜前下且与鼓沟内侧比较近的黏膜刮除，并对皮肤进行分离，另将残余鼓膜后部的上皮层、纤维层一并分离，直至鼓膜穿孔前方边缘处，构建耳道-鼓膜上皮瓣，最后把筋膜前端衬在鼓沟内侧，于6点钟位置，跨于残余鼓膜纤维层的外侧，且进行延伸，直至外耳道后壁，将皮瓣恢复，并将填塞物填于耳道。

1.2.5 夹层法 共27例。于距离鼓环约5 mm处的外耳道，作第2切口，将位于穿孔边缘处的上皮实施切除，将皮肤分离，并将位于残余鼓膜后部的上皮层实施分离，直至鼓膜穿孔前的边缘位置，然后以向前方向对外耳道前壁皮瓣实施剥离，在鼓环的外侧及锤骨柄的内侧位置处，放置筋膜，于筋膜前端，衬在前壁骨面，而在其后端位置，则衬在后壁骨面位置，最后，将带蒂皮瓣予以恢复，填塞物填充耳道。

表1 不同鼓膜成形术术后愈合情况

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0处理各项数据，行t或χ2检验，P＜0.05为差异明显。

2 结果

术后针对鼓膜穿孔大、小及完全穿孔患者，采取不同方式进行鼓膜修补，手术前后气导PTA提高及鼓膜愈合经比较，无显著差异（P＞0.05）；中穿孔患者实施三种修补手术方法中，鼓膜愈合数对比，无显著差异（P＞0.05），而内外植法与夹层法的气导PTA提高对比，差异显著（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

针对鼓膜成形术来讲，其主要有夹层法、内植法、内-外植法等，乃是耳显微外科常用的基本治疗方式。伴随医疗技术水平的不断提升，鼓膜成形术的总体成功率随之提升，但在临床中也遇到了许多棘手问题，如耳道严重弯曲狭窄、前下边缘性穿孔等[3]。鼓膜成形术的最佳结果为：移植物可以成活，有完好的形态，恢复传音功能。要想使鼓膜修复获得成功，除了需要封闭穿孔外，还需将外耳道与再造鼓膜的解剖角度予以恢复，也就是外耳道前壁与鼓膜之间的锐角，另外还有外耳道后壁与鼓膜之间的钝角，还需要对鼓膜锥形外观加以重塑，当鼓膜有一定弧度时，其对声波相应频响特性具有改善作用，因而可以减少失真度[4,5]。在选择手术方式上，需在先保障功能及基本形态的情况下，选用那些操作简便且创伤小的方法。本次研究所选取病例，分别采用了脂肪修补法、内植法、内外植法及夹层法等，上述方法的气导PTA提高及鼓膜愈合没有显著差异。由此表明，此类方法具有愈合快且方法简单等优点，无鼓膜外移及钝角愈合，特别是脂肪修补手术，创伤最小，方法也最为简单。所以，针对那些中央型小穿孔患者，可将脂肪修复术作为首选。针对边缘性穿孔，则可选择全翻内植法或者是内植法，更为合宜，若存在耳道狭窄，可选用全翻内植法。

综上所述，术者需全面、系统化掌握不同鼓膜成形术方法，依据鼓膜穿孔的位置、大小及外耳道的曲直及宽窄情况，进行灵活、合理选用，实现鼓膜功能与完整性的最大程度恢复。