我国全科医学学科建设研究进展

蔡晓婷，王留义

（河南大学人民医院／河南省人民医院全科医学科，河南郑州 450000）

全科医学是整合临床医学、预防医学、康复医学及行为科学于一体的综合性临床二级学科，全科医师主要在基层承担常见病多发病的诊疗和转诊、预防保健、患者康复、慢性病管理等一体化服务［1－2］。发展全科医学，离不开学科建设，全科医学学科建设是一项系统工程，涉及面广，包括住院医师规范化培训基地建设，全科师资队伍建设，学科文化建设等方面［3］，是我国医药卫生体制改革的重要战略任务，是综合医院及社区卫生服务中心发展的根本，也是承载全科医学人才培养及科研教学的重要平台，直接反映和代表着综合医院及社区卫生服务整体的技术实力和学术地位［4］。内外科是学科体系发展相对完善的重点学科，学科方向明确，技术特色突出，学科建设体系完善［5］，而全科医学是一个新兴学科，学位点建设严重滞后，学科建设时间短暂。全科医学不能完全套用其他重点学科的建设方法与经验，需探索属于自己的发展路径与方向。目前我国全科医学学科建设仍处于发展阶段，关于全科医学科建设的系统性研究较少，国内不论是综合医院，还是社区卫生服务机构和高校，对全科医学学科建设的重要性均缺乏充足的认识［6］。因此，结合宏观政策以及时代背景，本文以“全科医学”“家庭医学”“学科建设”等为关键词，对国家卫健委官方网站、万方数据库、中国知网、Pubmed等数据库近10 a的相关文献加以总结分析，归纳我国高校、社区及三级综合医院全科医学学科建设概况，发现各级医疗机构学科建设中存在的问题，探索学科建设方法，从而为相关部门建言献策。

1 我国全科医学发展历史概况

我国全科医学发展可分为3个阶段，1986—1993年为学科萌芽阶段，在此期间世界家庭医生组织（WONCA）的主席及讲者代表陆续来我国大陆访问，介绍了家庭医学／全科医学［7］，1986年北京市卫生局成立全科医学会，1993年中华医学会成立全科医学分会，至此，全科医学作为一个新型临床学科在我国正式建立。1993—2011为学科起步阶段，此时期全科教育培训起步，1999年北京市启动全科医学培训工程，2003年复旦大学开始全科专业硕士学位研究生教育，政府也大力支持，2009年政府出台“保基本、强基层、建机制”的新医改措施［8－9］。2011至今为学科快速发展阶段，从2011年国家颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，到2014年全国人大常委陈竺副委员长提出医学附属院校／教学医院和三甲医院须设立全科医疗科，至2018年又出台了《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，由此可见国家对全科医学发展的重视程度，中国大陆全科医学发展也开始进入快车道［10－11］。我国全科医学发展地域差距显著，北京、上海、广州等沿海地区全科医学发展相较于中国内陆而言，发展时间长，经验丰富，有些三级综合医院附属社区卫生服务中心已探索出适合于当地民情的全科发展模式［12］，而内陆地区目前全科理念、全科思维无论是医生还是患者，并未人人皆知。据卫生部统计，2010年前全国仅有16个省的34家医院被批准为全科医学专科医师培训试点基地，而如今，独立成立全科病房及门诊的综合医院逐渐增加，全科医学住院医师规范化培训基地也如雨后春笋般迅猛发展，全科医学这门学科在中国大陆得到快速发展，实力不断攀升［13］。

2 我国全科医学学科建设研究热点

随着全科医学的快速发展，相关的科学研究也随之兴起。全科研究方向主要集中在医学教育、服务模式、健康评价与健康管理、社区常见病调查研究，有关学科建设的研究文献数量极少，且多为定性研究［14］。国内有关全科医学学科建设的文献主要集中在高校全科医学课程的设置和全科医学系的成立，社区全科医学服务模式的探讨，社区全科医学学科建设综合评价指标体系构建，全科医师规范化培训基地的建设状况，社区全科医生执业现状调查，全科医生岗位胜任力等［15－17］。于晓松教授提出大医院和基层全科医学学科建设的要素主要包括学科方向、师资队伍、人才培养、科学研究、社会服务和文化传承，如首都医科大学宣武医院的学科建设从全科医师培训类型，培训基地基本条件、组织机构、规章制度、师资队伍建设、基地管理运行、档案资料等方面进行初步探讨，另外，首都医科大学吴浩在北京市方庄社区卫生服务中心经过探索实践，阐述了社区卫生服务中心开展全科医学学科建设的作用［18］。

3 国内外全科医疗服务模式的差异

英国是最早展开全科医学教育的国家，建立了英国国民健康服务体系，建设了高效、独立的全科医疗诊所以及成熟严谨的全科社区就诊制度。澳大利亚政府积极调整全科医学模式，成立了区域性全科医师协会分会。截止到目前，至少有56个国家已经组织了全科医学培训项目。在西方国家，医院没有等级之分，家庭医生一般只存在于某个社区，社区的家庭医生和大型医院的专科医生之间都建立了分工合作关系，所有患者都可以从家庭医生转诊到大型医院，双方建立起一个比较完善的电子转诊记录，详细记载了患者的基本信息，医生的诊疗方案［19－20］。与西方国家医疗制度及全科医疗模式相比，由于我国的医保制度及居民的就医习惯不同，全科医生的专业程度和职业素养不高，社会激励和保障制度不健全，因此我国的全科医学发展与他国相比有很大差异。我国的全科医生服务模式主要以“医生－患者”的传统型照顾模式为主，大部分患者并没有首诊全科医生，仍以专科服务模式为主。国内外医疗模式最大的差异是国外几乎所有患者均由全科医生首诊，全科医生解决约80%的健康问题，而我国仍是以专科服务为主，全科医生并没有起到守门人的作用。

4 我国高等医学院校全科医学学科建设概况

早在1994年，复旦大学上海医学院附属中山医院率先成立了全科医学系和独立的全科医学科，学科带头人为著名学者杨秉辉教授和祝善珠教授。1997年浙江大学医学院开设全科医学课程，徐州医学院开设了全科医学方向本科学历招生，1999年山东中医药大学开设了中医学全科医学方向本科学历招生［21］，2004年复旦大学建立了第一个全科医学硕士点，2007年山东济南举办了高等医药院校全科医学学科研讨会，医学院校正在认识到从学生时代注入全科理念的重要性［22］。郭爱民教授曾做过全国高校的调查，在128所临床医学五年制院校中，有59所院校拥有全科医学相关教学单位［23］。据崔树起教授等人调查，美国医学院校126所学校中有110所学校开设家庭医学，与我们的差距显而易见［24］。从高校层面，普及全科理念，让学生了解全科医学，是高校的必要职责。

目前高校关于全科医学学科建设的研究主要集中在如何设置本科生全科医学课程，如何带教学生，探讨全科医学教育模式。以迟春花教授为首的北京大学医学部高度重视全科医学发展，在全科医学教育及培训等方面做出有益尝试，成立了高校全科基地，为其他高等医学院校进行全科医学学科建设提供借鉴和参考价值［25］。总体而言，目前大部分高校开始重视全科医学系的成立，但是课程设置不够严谨，缺乏全科带教师资，相对于发达国家而言，我国高校需加强全科医学系的成立，加快培养合格的全科师资，在高校本科教育阶段传输全科理念。

5 我国社区全科医学学科建设概况

全科医学是社区卫生服务中心的重点学科，全科医学学科建设是社区卫生服务体系建设的基础工程，也是一项仍待解决的工作。我国大部分社区关于全科医学学科建设集中在人力资源的设置，人才培养的实施以及社区适宜技术的发展［26］。吴浩教授等对北京市方庄社区卫生服务中心的全科医学学科建设进行总结，他认为学科发展规划、学科定位、学科管理都是社区全科医学学科建设的重点，人才培养是学科建设的重心［26］。深圳市福田区社区卫生服务中心总结其全科医学学科建设经验时表明，完整的学科架构，梯度合适的学科队伍，是学科建设的基础，但福田区因社区资金有限，工资待遇差，导致优秀的全科人才流失，全科医学学科建设薄弱，科研活动滞后［27］。北京市西城区社区卫生服务管理中心于2015年举办“社区人才培养与学科建设”研讨会，针对社区全科学科建设问题邀请行内专家从不同角度探讨学科建设，为其他社区卫生服务中心进行学科建设提供参考［28－30］。北京、上海等地区的社区发展比内陆地区速度快，差距大，内陆地区的社区建设刚刚起步，目前没有文献研究。

6 我国三级综合医院全科医学学科建设概况

自1986年全科理念引入我国后，三级综合医院对全科医学学科建设进行了积极的探索。1994年，上海医科大学附属中山医院院长杨秉辉教授建立了当时全国唯一一个设在三级甲等医院的集医疗、教学、科研为一体的全科医学科［31］。2004年浙江大学医学院附属邵逸夫医院成立了独立的全科医学科［32］。此后各专家关于“三级综合医院成立全科医学科的必要性”等话题一直有争议，有专家认为综合医院全科可以起到传帮带作用，但也有认为会虹吸基层患者。时至今日，综合医院独立成全科医学科，建设全科住院医师规范化培训基地，已成为国家政策的要求。全科医学成立较早的医院用实践表明了在三级综合医院建立全科医学科，能促进全科医学的良性发展，实为利国利民的一项举措［33－34］。

首都医科大学冯妍等在2017年对16个区县现有的全部全科医师规范化培训基地进行问卷调查，发现培训基地发展不平衡，独立的全科医学科建设有待发展，全科门诊建设及培养高质量的全科医生有待加强［35］。浙江大学医院任菁菁等于2018年选取41家综合医院全科医学科负责人进行问卷调查研究，发现我国大多数综合医院独立设置了全科医学科，开设了独立的全科门诊与全科病房，并拥有固定的社区实践基地，但还是有部分医院存在挂靠，依附于老年医学科，急诊科居多，并不能理解独立建科的意义［36］。

《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》提出，鼓励三级医疗机构建立全科医学科，在三级医院设置全科医学科已纳为全科医生规范化培训基地建设的必要条件［37］。浙江大学医学院附属邵逸夫医院于1999年成立了全科医学科，开设全科门诊、病房、教研室和健康促进中心，确立了“四早四进步法”教学原则、“垂直分层”门诊教学模式等［38－39］。于晓松教授指出，综合医院的全科医学科不需要具体做出多好的业绩，其目的是为基层社区培养合格的全科人才，探索最优的服务模式，引领一个地区乃至全国的全科医学发展。

7 总结与展望

不论是高等医学院校，还是社区和综合医院，从目前的文献调查来看，都在为全科医学能够在国内生根发芽而努力发展，高等医学院校创立全科医学系，社区和综合医院独立建科，积极成立住培基地。但也存在一些问题，如社区全科医学科缺乏师资，综合医院全科医学学科建设存在挂靠现象，对于综合医院成立全科医学科存在误解。

全科医学作为一门新兴学科，在我国发展还不够成熟，尚处于建设阶段，尤其是河南省全科医学发展晚，笔者通过对国内外全科医学学科建设相关文献进行梳理，后期将开展河南省三级综合医院全科医学学科建设现状的研究，通过调查河南省28家设有全科住培基地的三级综合医院学科带头人、教学主任、全科医学科带教老师、全科门诊就诊患者、全科基地住培学员，从基地设置、人力资源、门诊患者就医意愿、学员职业认知和就医意愿等方面综合、广泛了解目前河南省三级综合医院全科医学学科建设概况，为相关部门献言建策。