刘丽芳教授从“气化”理论论治乳腺癌肺转移经验

范洪桥，周亮，王月，谭慧红，吴世婷，葛安琪，李松莲

(湖南中医药大学第一附属医院乳腺科,湖南 长沙 410007)

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，严重危害女性同胞的身心健康。西医治疗乳腺癌采取综合治疗方式，包括手术、化疗、内分泌治疗、靶向治疗及放射治疗等，进一步提高了乳腺癌患者的生存率。乳腺癌复发转移是导致死亡的最主要原因。其中又以肺转移为主[1]。中医药是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，认为本病属于“乳岩”或“积聚”范畴，对本病有着深刻的理论认识和丰富的治疗经验。湖南中医药大学第一附属医院博士生导师刘丽芳教授在“气化”指导下，在控制乳腺癌肺转移病情发展，减轻化疗毒副作用、提高患者生活质量与延长患者生存时间等方面获得了较好的临床疗效。现将刘丽芳教授治疗乳腺癌肺转移经验介绍如下。

1 “气化”理论的内涵

《素问·生气通天论篇》《素问·六元正纪大论篇》《素问·灵兰秘典论》等篇中30处出现“气化”一词，如“陷脉为瘘，留连肉腠，俞气化薄，传为善畏，及为惊骇”“凡此太阳司天之政，气化运行先天”“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。“气”主要指存在于宇宙之中不断运动且无形可见的极精微物质，是宇宙万物的共同构成本原；“化”指“知变化之道”(《易·系辞传》)，东汉虞翻注解“在阳称变,在阴称化,四时变化。”“化”的本意为变化。就气化的广义而言，是指气的运动产生宇宙各种变化的过程；就人体而言，气的运动而产生的各种生理变化，如气与气、气与形、形与形之间的转化以及有形之体自身的不断更新变化。《素问·阴阳应象大论》：“阳化气，阴成形”，当是对阴阳气化规律的深刻阐释与高度概括[2]。张志聪在《黄帝内经素问集注·卷二》注解：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”生命就是气化过程的展开，而气化的本质在于化气与成形。“阳化气”指从有形转变为无形，从静止向运动转变的过程；“阴成形”是指由无形转变为有形，从运动向静止转变的过程。气属于阳，主动，阳能让“形”转化为“气”；形属于阴，主静，阴则能让“气”凝聚成形。因此，人体内精、气、血、津液各自的代谢及其相互转化，是气化的基本形式，特别是“阳化气”功能的具体体现。若气化失司，特别是阳化气功能的失常，在内外各种致病因素的作用下易出现人体阴阳失调，脏腑功能失常，气血凝滞，经络阻塞导致疾病的发生，特别是肿瘤的发生。

2 阳气亏虚，气化功能失司是乳腺癌肺转移的重要病机

气化功能的正常发挥，对于人体处于健康状态抑或处于疾病状态都产生十分重要的影响。气化功能正常，促进精、血、津液等有形之体有条不紊地转化为营卫等无形之气，维持人体脏腑各项生理机能的发挥。同时，气化过程的激发与维系，离不开脏腑生理机能的正常发挥。《周易·系辞上》：“一阴一阳谓之道”，气分阴阳；同时在阴阳二气中，阳气处于主导地位。正如《素问·生气通天论》指出“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”关于乳腺癌病机的阐释，《疮疡经验全书》中这样说到：“乳岩乃阴极阳衰，血无阳安能散，致血入心经而生此疾。”刘教授认为乳腺癌患者多具有“人过四十，阴气自半”的年龄特点，此时阳气逐渐亏虚，阳化气功能低下，气化不利，导致血、津液等精微物质的输布与代谢，导致痰饮、瘀血、癌毒等有形之阴邪的酿生与不断积聚，凝结于乳络则形成不赤不痛、硬如岩石的肿块。正如《内经》所说：“邪气积滞不化，与痰饮、癖血胶结，积年累月，癖而内蓄，恶气乃生。”刘教授认为乳腺癌肺转移的发生是在手术祛除癌肿的同时，损失人体气血，也进一步耗伤人体阳气，复加化疗、内分泌、靶向等攻伐之药，使阳气更加虚损，阳气的气化功能更加低下，有形之阴邪就愈加猖獗。因此，癌肿虽去，余毒未清，在阳虚气化失司的内在病理基础上，痰饮、瘀血、余毒相互结聚，如油入面，胶瑟难解难分，易于旁窜流注脏腑经络。“至虚之处，便是容邪之所”，肺为清虚之脏，不容纤芥，痰瘀毒便停留于肺，形成肺转移瘤。肺转移瘤的形成反过来进一步暗耗阳气，使阳气的气化功能愈加低下，如此恶性循环，导致本病的缠绵难愈。

3 “温阳以促气化”是治疗乳腺癌肺转移的重要方法

刘教授认为乳腺癌肺转移以“本虚标实”为其病机特点，气化失司，尤其以阳气亏虚是发病之根本，痰饮、瘀血、余毒互结于肺络是发病之标实。如《灵枢·百病始生》所云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也……卒然外中于寒……温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”刘教授治疗乳腺癌肺转移，主张温阳以促气化，温阳能够使痰饮、瘀血、余毒等阴邪得到正常气化，肺转移瘤逐渐消散为无形之物。刘教授临证时喜用阳和汤为基本方进行加减，具有温阳补血，散寒通滞之功效。阳和汤乃王维德《外科证治全生集》治疗鹤膝风、贴骨疽和一切阴疽之方，可使阳虚得补，营血得充，寒痰凝滞得除。刘教授用此方治疗乳腺癌肺转移，意在温阳以促气化，促使痰饮、瘀血、余毒等有形变无形，消散于无形之中，体现“异病同治”的辨证论治思想。现代医学研究证实[3]，阳和汤能够有效地抑制乳腺癌肺转移浸润。同时，刘教授主张温阳之法贯穿于乳腺癌肺转移治疗的整个过程，再综合分析痰饮、瘀血、癌毒等标实之邪，综合运用温阳化痰散结、温阳活血化瘀、温阳抗癌解毒等法，进一步提高临床疗效。

3.1 温阳化痰散结

《外科证治全生集·乳岩治法》中说到：“初起乳中生一小块，不痛不痒，证与瘰疬恶核相若，是阴寒结痰……其初起以犀黄丸……或以阳和汤加土贝五钱，煎服，数日可消。”痰为有形之邪，类水属阴，乃阳气功能低下，水谷精微不能正常输布与排泄，致水湿内停，酿饮成痰。痰饮具有流动性，多变性，随气升降，遍身可到，内至五脏六腑，外至四肢百骸。有学者认为痰浊流注是肿瘤转移的关键[4]。化痰散结之品，刘教授喜用浙贝母、法夏、僵蚕等辛温之属，辛可去壅开滞，温可消痰化浊。

3.2 温阳活血化瘀

《疡科心得集·辨瘰疬瘿瘤论》中说到：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成……瘤者，阴也……。”肺部存在转移瘤，胸部刺痛，舌质紫暗和舌下脉络曲张等均表明瘀血的存在。血液在脉道之中，循环不已，流布全身，主要依赖于阳气得推动与温煦作用。瘀血属阴，寒生则瘀易结，寒去则瘀易化。温阳活血化瘀是治疗乳腺癌肺转移的重要方法之一。活血化瘀之药，刘教授喜用乳香、没药等。张锡纯在《医学衷中参西录》曾言“乳香、没药……其性皆微温，二药合用，为宣通脏腑，流通经络之要药。虽为开通之药……不至于耗伤气血，诚为良药也。”

3.3 温阳抗癌解毒

《金匮要略·心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”国医大师周仲英教授认为内外多种致病的邪毒潜藏人体，具有隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合、多变等病理特性[5]。现代多数医家认为癌毒属于火毒或热毒。刘教授基于《外科证治全生集?痈疽总论》：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，寒解而毒自化，清火而毒愈凝”之训言，认为癌毒多属于阴毒，强调温阳抗癌解毒之法治疗乳腺癌肺转移的重要性。抗癌解毒之药，刘教授喜用蜈蚣、全蝎等虫蚁类以攻毒通络。刘教授认为“攻毒实为解毒”，虫蚁类药物性善走窜，通达内外，以攻其深藏之毒根。

此外，刘教授治疗乳腺癌肺转移善用引经药，《读书笔记》有云：“兵无向导，则不达贼境；药无佐使，则不通病所”。引经药即指某些药物能引导其他药物的药力到达病变部位，起“向导”的作用。刘教授喜用桔梗为引经药引导诸药入肺。根据《神农本草经》载桔梗“主胸胁痛如刀刺”。乳腺癌肺转移患者晚期有胸痛表现，刘教授用此药亦取其活血之功效。

4 临床验案

孙某，女，67岁，2018年11月12初诊。右乳癌术后2年余，胸部刺痛3月。患者于2016年4月25在湖南某三甲医院行右乳癌改良根治术，术后常规病理报告：非特殊类型浸润性乳腺癌(浸润性导管癌III级)，右侧腋窝淋巴结3/16；免疫组化：ER(-)、PR(-)、Her-2(-)、Ki67(约50%+)。术后予AC-T方案化疗8周期。3月前因胸部时有刺痛不适，行胸部CT检查：右肺下叶占位，大小3.5 cm×3.2 cm，考虑转移，并双肺炎性病变，行GP方案化疗2周期，因胃肠道反应较大，要求中医保守治疗。刻下症见：胸部时有刺痛，无胸闷，呼吸困难，无咳嗽咯血，患者神清，面色晄白，神疲乏力，腰酸怕冷，纳寐欠佳，大便干结，小便可。舌质暗红，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉细无力。西医诊断：右乳癌术后并肺转移；中医诊断：乳岩。辨证为阳虚气化不利，痰瘀毒互结。治以温阳化气，化痰散结，活血化瘀，抗癌解毒。方以四逆汤合阳和汤加味。黄芪20 g，当归10 g，黑附片(先煎)15 g，干姜10 g，熟地黄15 g，肉桂(冲服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，乳香10 g，没药10 g，全蝎5 g，蜈蚣1条，桔梗10 g，旋覆花10 g，枳壳10 g，甘草6 g。14剂。

2018年11月27日二诊，服用上方后，上症较前好转，舌脉同前。原方加墨旱莲10 g，女贞子10 g，续服14剂。

2018年12月12日三诊，服用上方后，上症较前明显好转，舌质暗红，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉细，按之较前有力。去黑附片，加仙茅10 g，仙灵脾10 g，14剂。

2018年12月28日四诊，无明显胸痛，无明显神疲乏力，无明显腰酸怕冷，纳寐馨，二便可。继续以温阳化气，化痰散结，活血化瘀，抗癌解毒为法，随症加减治疗1年有余，精神、纳寐可，肺部结节未见明显增大。

按：本病的发生是由于阳气亏虚，气化功能失司，痰瘀毒邪积聚于肺络。四逆汤为四肢厥逆，恶寒蜷卧，脉微细之证而设。《医理真传》云：“此方既能回阳，则凡是一切阳虚阴盛为病者，皆可服也”。阳和汤具有温阳与补血并用，祛痰与通络相配。两方合用，标本兼顾。加乳香、没药以增强活血化瘀之力；加全蝎、蜈蚣以加强抗癌解毒之功；加旋覆花以加强消痰、软坚之效，如《本草正》所说：“旋覆花，开结气，降痰涎，通水道，消肿满，凡气壅湿热者宜之”；加枳壳，取枳实桔梗汤之义，一升一降，调畅胸中气机。二诊，加墨旱莲、女贞子滋补肾阴，乃取“阴中求阳”之义。三诊，考虑阳气已渐得启发，痰瘀毒仍在，加仙茅、仙灵脾以微微生火。处方用药意在扶正与祛邪兼顾，扶正即祛邪、祛邪即扶正。

5 小结

乳腺癌作为女性同胞的头号杀手，手术、放化疗、内分泌治疗、靶向治疗与免疫治疗等综合治疗已在临床上得到广泛应用，生存率有了较大提高。但复发和转移是其主要原因，转移性乳腺癌患者预后往往欠佳，平均5年生存率仅为27%[6]。中医药治疗晚期乳腺癌的目的在于提高生存质量，延长生存时间，收到“带瘤生存”的效果。刘丽芳教授在“气化”理论的指导下，认为阳气亏虚，气化功能失司是乳腺癌肺转移的重要病机。刘教授认为“温阳以促气化”是治疗乳腺癌肺转移的重要方法，并主张温阳之法贯穿于乳腺癌肺转移治疗的整个过程，灵活运用化痰散结、活血化瘀、抗癌解毒等法，权衡虚实轻重、标本兼顾，切实做到祛邪不伤正，扶正不留邪，扶正即祛邪、祛邪即扶正。