病窦综合征患者起搏器植入术后中医证型变化研究进展

张文斌，王震，刘杨

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)

病窦综合征(SSS)是由窦房结病变导致功能减退所致[1]，临床上可表现为晕厥、乏力、心悸、胸闷，严重者可猝死。近年来，经导管起搏器发展，新的起搏技术和导管传输系统的出现在纠正心律失常上发挥重要作用[2]，起搏器植入术技术非常成熟，对于病窦综合征治疗成果已有大量报道[3-6]，但关于起搏器术后中医证型变化及中医治疗临床较少报道，特对此进行综述，为中医辨证提供标准化、客观化依据，为中医药临床治疗提供参考。

1 起搏器术后中医证型变化

1.1 中医关于病窦综合征认识

中医学对病窦综合征的病因病机认识，以“阳虚”为主，认为心在心阳的鼓动下得以搏动、血液得以运行。气滞血瘀、寒凝、痰浊及气阴两虚临床亦不少见，但心阳不足、血脉不畅仍为其基本病机。起搏器技术日益成熟，但临床上报道大量起搏器术后的并发症问题[7-10]，西药治疗其不良反应日益明显，严重影响患者生存率，因此发挥中医药治疗优势显得更加迫切，中医特点是“整体观念、辨证论治”，中医治疗依靠中医证型的诊断，近年来学者们对于起搏器术后中医证型变化研究有不少报道。

1.2 各学者对起搏器术后中医证型变化研究

尹克春[11]等对128例病窦综合征心脏起搏器患者的围手术期中医证候特点进行随机对照研究发现，患者术前多为脾肾阳虚证型(21.88%)、心气不足证型(23.44%)为主，术后多为痰浊痹阻证(26.56%)、心阴亏虚证(25.78%)。该学者认为出现证型变化的原因一方面患者症状得到改善，起搏器植入术后，患者心脏的传导功能及起搏功能得到改善，血流动力学稳定；另一方面从中医角度考虑，起搏器植入使得患者心阳得到鼓舞，补益心气，血脉通畅，使得瘀血阻滞及阳气不足状况得到缓解。痰浊痹组证型及心阴亏虚证型较术前增多原因考虑患者术后卧床制动时间较久，久卧耗气，导致气阴不足，不能推动气血运行，痰浊阻滞进而出现气短乏力、汗出、肢体麻木不利等症状，进而出现该证型。夏金芳[12]对行永久起搏器植入术的109例病窦综合征患者术前、术后1周中医证型变化进行研究发现，患者术后以心阴亏虚证型(33.0%)为主，占比较术前提高18.3%；相反心阳瘀阻证(27.5%)、心气不足证(29.4%)比例较术前下降且术后中医证候积分分别为(18.47±4.97)、(25.50±6.76)远远低于术前(30.67±3.69)、(44.06±6.19)，该学者认为证型变化的原因一方面是因为病窦综合征患者平均年龄大，病程较长，脏腑功能亏损，不能濡养全身，气血津液受损，故术前多以瘀证居多，起搏器植入术后患者心脏传导生理功能得到改善，气血运行通畅，故血瘀症状得以改善。另一方面起搏器术后心阴亏虚证型高达33%占比说明起搏器植入治疗本身会导致证型的变化，同时认为起搏器植入过程耗伤人体气血津液，心阳鼓动，相对的导致心阴不足，故术后也阴亏虚证较术前有所增多。病窦综合征患者心肌供血能力差，心脏收缩功能下降，泵血能力减弱，相当于中医学中的心气不足，故术前心气不足证较多，心气不足无力推动血液运行，久则瘀血内阻，因此心阳瘀阻证较多，而术后心脏起搏传导功能得到改善，气血流畅，心阳鼓舞，心气不足症状改善。王秋艳[13]对82例病态窦房结综合征患者术后中医症状分级量化评分，发现术前心气虚证、心阳虚证积分分别为(21.9±5.4)、(22.7±7.9),而术后积分为(6.3±2.9)、(7.7±3.3)，气虚、阳虚症状得到改善，同时从血流动力学指数上看，心排血量、心排血指数术前分别为(4.84±1.94)、(2.51±1.20)，术后(5.59±1.65)、(3.74±1.85)，该学者认为起搏器植入术后患者大多为心气虚、心阳虚证型为主，证型状况均得到改善与心排血量、心排血指数改善有关，并认为血流动力学指数可以作为评价病态窦房结综合征患者临床疗效的有效指标，起搏器植入术后患者可以稳定患者心室率，促进心排血量、心排血指数增加，改善患者证候情况。刘泽银[14]认为起搏器植入对中医各证型治疗均有疗效，但心气不足证(69.2%)与心阳瘀阻证(66.7%)两组临床愈显率优于心阴亏虚证、脾肾阳虚证等证型。该学者认为心主血脉，起搏器植入后鼓动心阳，使脉来迟缓、心悸气短等症状得以改善，进而改善心气虚、心阳虚等证型，因为心气虚、心阳虚证型为致病之本。刘庆军[15]通过对林创明等[16-17]学者的研究进行总结，发现起搏器植入术前中医证型多以心气不足、脾肾阳虚、阳虚瘀阻为主, 术后则以心阴亏虚、痰浊痹阻为主,刘庆军[15]认为起搏器所发挥的机制与中医“补益心气、振奋心阳”的治则相关,起搏器作用是增加心输出量,中医认为“心主血脉”,使得病窦综合征患者心悸、胸闷气短甚至晕厥等症状明显减轻,因此心气不足证型较术前明显减少, 而术后多与心阴亏虚型与痰浊痹阻型证型有关。该观点与刘泽银[14]学者观点有相似之处。邓中龙[18]对符合标准的72例起搏器植入患者进行研究发现，起搏器术后较术前，心阳不足病例较前减少15例，而心阴亏虚证型较前增加10例，痰浊痹阻证型增加6例。

1.3 起搏器术后中医证型变化总结与探讨

通过综合以上学者研究发现，病窦综合征患者起搏器植入患者术后多以心阴亏虚、痰浊闭阻为主。之所以出现术后证型多以心阴亏虚、痰浊痹阻为主，考虑一方面起搏器植入为四级介入手术，手术过程损伤必耗血伤津，阴液亏虚，不能濡养各脏腑，故心阴亏虚证型多见；另一方面起搏器植入是异物植入体内，无菌环境要求极高，不排除植入过程可能导致细菌及人为感染，相当于中医外邪侵入人体，引动内邪，导致痰饮之邪流窜全身所致，故出现痰浊痹阻证型。从起搏器植入术后患者卧床制动的角度考虑，久卧耗气，气短、乏力、汗出等气阴两虚症状明显，同时气虚不能运行血液，久则痰瘀阻滞，也是出现上述证型的原因所在。

病窦综合征患者术前多以心率缓慢所致的脑、心、肾等脏器供血不足引起的症状，尤其是脑血供不足引起的症状为主。轻者可出现乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差等，常易被误诊为神经官能症，特别是老年人还易被误诊为脑卒中或衰老综合征。严重者可引起短暂黑蒙、先兆晕厥、晕厥或阿-斯综合征发作。部分患者合并短阵室上性快速性心律失常发作，又称慢-快综合征。当快速性心律失常发作时，心率可突然加速达100次/分以上，持续时间长短不一，而当心动过速突然中止后可有心脏暂停伴或不伴晕厥发作。严重心动过缓或心动过速除引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。除此，心排出量过低时还严重影响肾脏等的灌注而致尿少、消化不良。慢-快综合征还可能导致血管栓塞症状。从中医辨证上患者症状如烦躁易怒、眩晕、失眠等多以实证为主，起搏器术后患者症状改善，证型多由实转虚，因此出现心阴亏虚等症状较多。

2 起搏器术后中医治疗

2.1 起搏器术后并发证中医认识

起搏器术后并发证临床上非常多见，以术后伤口感染、术后囊袋血肿较为常见[19]。从中医角度考虑，手术耗伤人体正气，中医谓“正气存内，邪不可干”，人体正气耗伤，必然引起外邪内侵人体，进而导致术后感染等多种并发症。西医治疗存在多种不良反应及抗生素耐药等情况，因此，近年来越来越多学者研究中医中药对于病窦综合征起搏器术后治疗。中药治疗以辨证论治为指导原则，在起搏器术后中医证型变化中以心阴亏虚证、痰浊闭阻证、心气不足、心阳不足证为主，因此治疗上多以益气养阴，化痰祛浊为原则。

2.2 不同学者对于起搏器术后并发症治疗研究

张觉人教授[20]将心脏起搏器植入术后伴顽固性失眠的病机概括为阴虚络瘀, 治疗上以养阴通络为法，方选生脉散、甘麦大枣汤合归脾汤加减，极大程度改善患者症状。张教授认为生脉散适用于心律失常及感染性休克等疾病的治疗，增强机体抵抗力，改善患者血液循环。 张斌[21]通过研究参仙升脉口服液治疗起搏器术后心肾阳虚、痰浊内阻患者，治疗结果发现参仙升脉口服液可降低起搏器植入患者的心房起搏频率，进而增加起搏器电池的使用量，延长患者的心脏起搏器寿命，提高患者生存率。参仙升脉口服液的有效药物红参、补骨脂、淫羊藿等中药，其中药药理发现可增加心排出量，提高心搏振幅，改善患者的心肌缺血情况。丁来利[22]通过对80例起搏器植入术后诱发房颤的患者分为两组，分别给予胺碘酮或中成药稳心颗粒治疗。结果发现，中成药稳心颗粒对于起搏器术后诱发房颤气阴两虚、心脉瘀阻证型患者临床疗效显著。丁来利认为稳心颗粒中君药党参能够止惊悸，补气安心。现代药理研究发现，党参可改善心肌细胞收缩功能[23]，能增加冠状动脉血流量，改善冠脉微循环及左心功能，降低心肌耗氧量及增加氧利用率，进而减少房颤，稳定心率。丰尚鹏[24]等通过研究发现，稳心颗粒可有效降低起搏器植入术后患者房颤和无症状性房颤的发生率, 具有良好的效果。经过众多研究发现[25-28]，稳心颗粒作为中成药，对于抗各种心律失常及起搏器术后常规治疗均有明显疗效，而且较西医西药，不良反应少，更大程度提高患者生存率。治疗起搏器术后并发证，中医尚可以采用外治法。患者起搏器植入术后需卧床制动，活动量少导致的脘腹胀满，食欲减退。何明丽等[29]对于起搏器植入术后腹胀的患者采用麝香保心丸进行神阙穴贴敷，结果患者排气量增多，腹胀症状不断减轻在临床上取得很好疗效，为患者术后康复及早日下床活动提供了保障。还有众多学者通过治则确立治疗方法以解决问题，路永平[30]通过温阳益气活血法治疗心律失常，心律失常可导致心输出量不足, 导致血液运行缓慢, 组织器官灌注不足, 导致脏腑器官功能不全,严重者累及肾脏, 出现肾阳虚衰等症状，患者畏寒、气短、乏力、腰膝酸软。故治疗当用温阳益气活血之法, 以振奋胸阳, 温经散寒, 化瘀通络，控制心率。林楠[31]通过温阳益气养心法治疗病态窦房结综合征，该学者认为病窦综合征患者病机为阳虚，心阳虚弱，无力推动气血运行而发病，若心阳暴脱则出现四肢厥冷、大汗淋漓等亡阳证，因此应温阳益气复脉；韩丹[32]通过温补心肾、活血化瘀治疗缓慢性心律失常，认为心主血脉，血液运行依靠心气推动和心阳温煦，肾阳为根本，心阳气虚衰则累及肾阳，治疗当温补心肾。以上方法均可作为起搏器植入术后再次诱发心律失常等问题的中医治疗方法，为中医治疗提供思路。

2.3 起搏器植入术后并发症中医治疗优势

通过以上研究发现，起搏器术后并发症中医治疗，各有特色，针对不同并发症中药有着独特的优势。病窦综合征患者起搏器术后正气亏虚，中医药可以益气复脉、养阴生津；对于术后轻微并发症，中医药可以发挥自己的优势减轻病人痛苦和负担。中医外治法近年来在各大中医院广泛开展，包括耳穴压豆可以改善起搏器术后患者的失眠情况；中药热奄包可以改善患者肠胃功能，促进肠胃消化和吸收[33]。在西医西药不良作用日益剧增的情况下，起搏器植入结合中医中药特色治疗病态窦房结综合征在临床应用逐渐推广，重视整体观念，及时分析总结中医证型的变化，辨证论治，更好地提髙临床疗效，改善患者生活质量，减少患者术后并发症。中医药优势巨大，还需我们进一步挖掘，期待学者能够发现更多的中医药治疗起搏器术后并发症的方案，为临床提供参考，减轻病人痛苦。

3 讨论与展望

3.1 总结

本文通过综述众多学者研究发现，对于起搏器术后中医证型多以心阴亏虚、痰浊痹阻等证型为主，起搏器术后中医中药治疗多数根据上述证型进行辨证论治，这为我们临床上对于起搏器术后治疗提供新的思路与参考，更好将中西医结合优势发挥出来。

3.2 中西医结合辨证治疗

起搏器植入治疗病窦综合征的患者其临床疗效快速显著，但对于术后并发症治疗缺乏整体性；而整体观念恰是中医学的特点，因此辨证是关键，需要不断总结与研究起搏器植入术后中医证型特点，进而通过中医辨证施治可改善原有或新发的不适症状，提高患者的生存质量、改善心功能，提高生存率，弥补起搏器治疗术后单纯运用西药的不足，而且通过辨证论治能够增强人的体质，值得我们临床医生进一步深入研究。

3.3 通过综述发现不足

起搏器植入术为心内科介入常规手术，越来越多的被人们所接受和认可，但通过综述发现，本文综述的学者们研究病窦综合征患者起搏器术后中医证型的研究样本量仍较小，需进一步扩大样本量，以证明其实效性。这仍需学者们进一步努力，将中医与西医相结合，更好的发挥中西医结合治疗起搏器植入术后患者并发症的优势，为中医中药治疗提供客观化依据。