中医药治疗食管癌研究述评

郑玉玲，陈玉龙

河南中医药大学，河南 郑州 450046

食管癌是常见的致死性恶性肿瘤，在全球范围内的发病率居恶性肿瘤第七位[1]。我国林州市是食管癌的高发地区，其类型以食管鳞癌为主[2]。其发病与饮食习惯及膳食结构、饮酒、抽烟、遗传、环境等因素相关[3，4]。本病的主要治疗方法有手术、放疗、化疗、靶向、免疫及中医药治疗。手术是食管癌的首选，但是由于很多食管癌患者确诊时已处于晚期，错过了手术时机，在治疗中放、化疗和其他疗法就显得尤其重要。食管癌在放、化疗时容易产生耐受，且常常伴有消化系统、肝肾功能等一系列毒副作用[5]，靶向治疗、免疫疗法正在兴起，但有效反应率相对较低，价格昂贵，也有一定副作用。中医药在增加放化疗疗效、减少毒副反应、提高患者生存质量方面有一定优势[6]。本文就中医药对食管癌的理论和临床研究现状作如下综述。

1 中医学对食管癌的理论认识

食管癌属于中医学“噎膈”范畴[7]，是“风、痨、臌、膈”四大顽症之一。《素问》中有“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘”、“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”等相关论述[8]。后世医家论著，如《诸病源候论》、《肘后备急方》、《三因极一病证方论》、《类证治裁》、《医学心悟》等，对本病的临床症状及病因病机、治疗原则和方法等方面均有所论述，其病因主要包括七情、饮食酒伤、正气虚损、年老体衰、他病转化等，病机涵盖了“气郁、痰凝、血瘀、热结、正虚”等方面，为后世对本病的诊断和治疗提供了理论依据及思路[9]。

现代医家继承中医典籍中的相关理论及学说，结合临床实践和现代医学理论，对本病有了更深入的认识。在病因方面，林丽珠认为食管癌发病原因主要为情志、酒食、肾虚[10]。周仲瑛引入了“毒”的理念，认为“癌毒”是食管癌的根本致病因素，“癌毒”又分为“结毒”和“流毒”，“结毒”是痰、瘀等病理产物互相胶结，形成原发灶；“流毒”是“癌毒”随机体的经络气血向全身其他各处转移，是形成转移灶的重要原因，由此解释了原发肿瘤形成和转移的病因病机[11]。在病机方面多认为该病为本虚标实，如刘俊保认为食管癌病机为本虚标实，本虚贯穿疾病全程[12]。徐荷芬则认为食管癌的津气亏损为其根本病机，痰凝、瘀血等是其外在条件[13]。在病位上刘华为认为本病虽位于食管，其病理上应当归属于脾胃[14]。

虽然在食管癌病因方面，中医学者已有较为全面的认识，但是并未能厘清不同病因在食管癌发病中的轻重角色，因此也未能分清病因主次。有必要结合现代医学概念如致癌因素、促癌因素等，借助流行病学方法，明确各种病因导致食管癌的危险度。虽然病机涵盖了“热结、气郁、痰凝、血瘀、癌毒、正虚”等，但是对食管癌早中晚期病机演变论述较少。

笔者所在团队初步研究认为，外邪直中，食管反复损伤是导致食管癌的直接病因。直中之外邪包括，热烫饮食（热酒、烧烤、热饭等）、各种微生物包括乳头状病毒、牙龈卟啉单胞菌感染等因素。而高龄和情志抑郁是促进食管癌的形成因素。其形成机制开始为外邪直中，食管反复损伤，随着年龄的增加，机体调解能力降低，加之因病致情志抑郁，致肝气疏泄调达的功能失常，肝气犯胃，胃失和降，浊气上逆加重食管局部的病变，进食哽噎症状加重，同时出现肝胃不和的症状。如果此时失治、误治致肝郁日久不解，木克脾土，进展为肝、脾、胃三脏功能失调。肝郁则气滞血瘀；脾失运化，痰湿内蕴，痰瘀互结，不仅使局部哽噎加重，同时出现肝脾胃三脏失调及气血不足的症状。肝体阴而用阳，为藏血之脏，气滞血瘀日久不解，则肝本体受损，肝阴血不足，子盗母气，损及肾阴精。肾的经脉起于足，上行于咽喉（食管的上门），肾阴精不足，咽和食管失于濡润，则谷道艰涩难行；脾虚日久必损及肾阳，脾肾阳衰，寒水不化，痰涎上泛，则胃气上逆更甚，出现重度哽噎，泛吐痰涎，极度消瘦，正气大衰，极难救治。

该病早期直接病位在食管，间接病位在肝胃，为肝胃不和、痰气郁结型，邪实为主；中期直接病位在食管，间接病位在肝脾，为肝脾失调、痰瘀互结型，邪实正虚。晚期直接病位在食管，间接病位在肝脾胃肾，此时可有两型；一为肝肾阴虚、顽痰痼血型；一为脾肾两虚、顽痰痼血型，均属正衰邪盛之证。

在证候方面，食管癌的病变关系分为虚性，包括阳虚和气虚互存；实性，包括痰瘀互结、毒火热互结、湿食互生；虚实夹杂性，包括津亏血燥互结，气滞和血虚并存[15]。根据文献研究发现，食管癌证型主要有痰气交阻、气虚阳微、痰瘀互结、气滞血瘀及脾虚气滞型[16]。值得注意的是，化放疗和手术都对食管癌证候有一定影响，如有研究比较了化疗前后的食管癌证型变化，发现化疗前证型出现的顺序从多到少为痰气阻膈、瘀血阻膈、阴虚热结、脾胃虚弱、气虚阳微，化疗后为脾胃虚弱、瘀血阻膈、痰气阻膈、气虚阳微、阴虚热结[17]。王瑞研究发现，性别与证候有关，并影响化疗后反应，虽然化疗前男性以血瘀痰滞为主，女性以痰气交阻及血瘀痰滞较多，但化疗后均以阴虚内热为多[18]。手术及食管支架对患者的证型演变影响也较大，研究发现，原发性食管癌患者多见肝胃不和证、痰气交阻证、气阴两虚证、脾气亏虚证四种证型，手术及食管支架进行治疗后的患者多见脾气亏虚证，未经手术及食管支架手段治疗的则常见痰气交阻证型[19]。

由此可见，在证候研究方面，部分学者主要参考文献和个人临床观察总结了食管癌常见的证候，但是食管癌不同时期食管癌证候及其演变规律仍需要深入研究，也有必要结合流行病学调查分析证素、归纳证候，综合分析证候演变，规范食管癌证候诊断标准。同时，由于目前食管癌证候多基于气血津液辨证，有必要把气血津液辨证和脏腑辨证相结合，可以更好地说明所涉及的病位以指导临床用药，适合临床应用。我们团队研究认为食管癌早期，多为肝胃不和、痰气交阻证；中期多为肝脾失调、痰瘀互结证，晚期多为肝肾阴虚、顽痰痼血证，或者脾肾阳虚、顽痰痼血证。

在治疗原则和思路方面，多辨证论治、病证结合为主。如齐元富认为食管癌复杂多变，应根据临床实际情况灵活辨证施治，切不可拘泥于现有的几种证型[20]。刘俊保认为治疗本病整体应以注重培补元气、健脾疏肝[12]。沈舒文认为在治疗食管癌时应注重降胃，以润为降，并且运用润降治疗该病取得了较好的疗效[21]。徐荷芬则主张治疗食管癌局部与整体辨证相结合，力求早治防变[13]。黎月恒主张分阶段治疗食管癌，术前当以攻邪为主，术后应以扶正为要，术后并发症可以化瘀解毒，放疗阶段应以益气健脾、清热养阴为主，化疗阶段应健脾益肾、和胃降逆为主[22]。林丽珠认为治疗食管癌应病证结合，分清标本虚实，用药时应结合现代研究成果适当配伍具有抗肿瘤功效的中草药[10]。

由此可知，各医家对食管癌治疗多强调辨证论治、病症结合，既重视扶正，顾及脾胃，又重视攻邪，应用活血、化痰、解毒之剂，各具特色，丰富了中医治疗食管癌的思路。我们团队研究认为不但要辨证论治、病症结合，还要分期辨证，整体和局部治疗相结合。局部治疗以祛腐生肌，解毒散结为主；全身治疗根据病位、病性、病期辨证治疗，即早期以祛邪为主，中期祛邪扶正兼顾；晚期则以顾护正气为主，兼以祛邪。局部治疗多以蓝天丸含化，该药由麝香、硇砂、制马钱子、血竭、皂刺等8味中药组成，具有化痰祛瘀、散结止痛效果，初步研究发现能很好改善吞咽困难、提高生活质量。

2 中医药治疗食管癌的临床研究

中医药联合手术、放疗、化疗等方法具有增效减毒、改善症状、提高生活质量等效果。如有学者使用益脾扶正方联合紫杉醇和奈达铂治疗中晚期食管癌，发现该方可以增强善患者的免疫功能，缓解临床症状，提高患者KPS评分，提高生存质量，降低化疗产生的副作用[23]。研究发现，复方苦参注射液与放疗联合可以提高处于中晚期食管癌患者的疗效，增强患者细胞免疫功能，降低放疗对肺组织的损伤，也能够起到降低毒副反应，延长患者生存期和提高生存质量的作用[23-25]。周仲瑛依据癌毒理论自拟消癌解毒方联合三维适形放疗治疗食管癌，发现该方可减少放疗引起的毒副作用，增强疗效，降低血液肿瘤标志物[26]。加减参赭培气汤与放疗结合，可以起到提高疗效、减轻副作用、降低复发率的效果[27]。多个研究表明，放化疗结合辨证论治效果更佳[9]。

中医药可以改善食管癌术后诸多症状。通过辨证用药组方可以改善食管癌术后患者的不适症状，提高生存质量[28]，如运用补中益气汤加减治疗食管癌术后出现的功能性腹泻，与蒙脱石散相比，在改善症状、提高临床有效率以及降低复发率方面，均有优势[29]。

综上，中医药运用辨证论治、病症结合、分期治疗、精准用药，能够充分发挥中医药的优势，可以提高使食管癌的疗效、改善预后。但目前尚未见有大样本临床研究，随机对照研究也较少，整体临床研究证据级别较低。因此，未来需按照现代临床研究随机对照原则开展大样本、多中心研究，为中医药治疗食管癌的临床推广应用提供依据。

3 结语

综上所述，中医药对食管癌病因、病机、证候已有深入的研究，近年来取得了一定成果。但是仍有很大发展和完善空间，有必要利用文献整理、数据挖掘、流行病学调查、实验研究等方法进行深入研究，为临床应用提供理论基础。同时，中医药对食管癌起到很好的治疗效果，主要表现在对手术、放化疗的增效减毒、提高生活质量等方面。但缺少大样本、多中心临床观察。期待国内外学者能够开展大样本的中医药治疗食管癌RCT研究，为中医药的临床应用和推广提供高级别证据。