竹叶石膏汤化裁治疗放射性食管炎

贾晓林，宋建洲

林州市中医院，河南 林州 456550

放射性食管炎是胸部及头颈部恶性肿瘤患者接受放射治疗时出现的剂量限制性反应，是以照射野内正常食管黏膜充血、水肿、糜烂或炎性渗出性改变甚至溃疡，在其基础上可合并感染为特征的一种疾病。临床上常常表现为吞咽困难伴疼痛、胸骨后异物感、烧灼感且进食后加重[1]，此外还可引起食管溃疡、狭窄和穿孔等并发症[2]，严重者可引起食管气管瘘、纵膈炎、呕血、便血等危症[3]，给患者带来了极大痛苦，降低患者生活质量，症状严重的患者难以耐受，甚至终止放疗，而导致治疗的失败[1，4]。目前西医治疗放射性食管炎主要是抗炎、止痛、保护食管黏膜及对症支持治疗。药物主要使用抗生素、黏膜保护剂如硫糖铝混悬液、蒙脱石散口服液[5]和谷氨酰胺、自行配制的食管合剂（普鲁卡因口服液、庆大霉素注射液、地塞米松注射液、山莨菪碱注射液混合液）[6]等药物，能有效止痛，但是仅能缓解症状，预防效果不佳，且抗生素的预防使用是否有效存疑[7]，含地塞米松的各种自行配制药物有加重或诱发感染的可能，影响创面愈合。

中医药在治疗放射性食管炎中能起到整体调节作用，不仅可以预防发生，而且可以减轻症状严重程度。放射性食管炎属于祖国医学“噎膈”、“反胃”等范畴。中医认为，放射线属火毒之邪，最易耗气伤津。火热毒邪，侵犯人体，损伤脏腑，致毒热炽盛，胃失和降，津伤血燥，以致食管干涩，食物难入[8]。同时因暴受外邪，痰湿内阻，水谷不化，脾胃运化功能失调，以致痰饮上逆。热毒郁久，可出现瘀血证。其既有邪实的一面，即气结、痰凝、血瘀，又有本虚的一面，即津枯血燥，病理性质为本虚标实[9]。本病病位在食管，与肝、脾、胃、肾关系密切。疾病初期以实证为主，待病情日久，虚证逐渐明显，表现为气阴两虚，胃失和降，兼有热毒、瘀血。在临床实践中，笔者认为气阴亏虚、胃失和降为放射性食管炎较常见的病机，竹叶石膏汤切中病机，为益气养阴、和胃降逆的代表方。河南省林州市食管癌发病率高，接受胸部放疗的患者较多，放射性食管炎常见，笔者参仲景之“竹叶石膏汤”，随证加减，临床收到较好的防治效果。兹附验案两则，介绍经验如下。

1 案例举隅

1.1 案例1

患者王某，男，69岁，退休工人。2020年2月因吞咽不顺伴进食哽噎，进食硬质食物尤为明显，以软质食物为主，进食量较前减少，体重减轻，就诊于我院门诊，行胃镜提示：食管中段低分化鳞癌。完善CT检查，发现胃小弯淋巴结转移。2020年2月24日于我院住院行根治性调强放射治疗30次，dt6000cgy，同步“多西他赛100 mg D1+奈达铂100 mg D2”化疗2周期。2020年3月2日行放疗10次，dt2000cgy后，患者出现咽干症状，神志清，精神一般，自述吞咽不顺较放疗前顺利，进食米面类食物可，进食后胸骨后轻微疼痛感，未影响进食，进食量一般，二便调，舌淡红，苔腻稍厚，脉沉细。嘱患者多喝水后症状稍缓解。2020年3月16日行放疗15次，dt3000cgy后，患者神志清，精神差，吞咽不顺伴进食哽噎较放疗前加重，咽干、咽痛、进食后烧灼感明显，伴体倦乏力，进食减少，以流质饮食为主，小便调，大便干。舌红，少苔，脉细数。中医诊断：噎膈，热毒内蕴、气阴两虚证；西医诊断：食管中段低分化鳞癌伴胃小弯淋巴结转移放化疗后。治以清热解毒、益气养阴为法，方用竹叶石膏汤加减：竹叶15 g，生石膏30 g（先煎），党参20 g，清半夏12 g，天冬15 g，麦门冬15 g，天花粉12 g，芦根30 g，地龙10 g，三七粉5 g，青果10 g，炒神曲12 g，山楂12 g，麦芽12 g，炙甘草10 g，炒决明子15 g。水煎200 ml，日1剂，早晚温服，连服7天。

2020年3月23日二诊：已完成放疗20次，dt4000cgy，复查CT及上消化道造影，示食管中段管壁毛糙，钡剂通过顺利，CT示食管中段病灶较放疗前变小，患者神志清，精神一般，咽干症状缓解，吞咽不顺伴进食哽噎减轻，咽痛，进食需先饮水再吃饭，胸骨后烧灼感减轻，进食后疼痛，进食较前稍增加，仍以软质食物为主，气短乏力，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细。原方炒决明子改10 g，去党参，易为人参20 g，加白及10 g，茯苓15 g，白花蛇舌草30 g，继续口服7剂，方法同前。

2020年3月30日三诊：患者神志清，精神好转，自觉咽干、咽痛症状明显较放疗后减轻，无咽痛，间断咽干，吞咽较1周前顺利，进食后胸骨后烧灼感减轻，偶有疼痛，可进稍干食物，进食量可，二便调。舌红，苔白厚，脉细稍弱。复查上消化道造影提示：食管中段管壁扩张可，钡剂通过顺利。患者乏力症状缓解，吞咽情况好转，前方加壁虎10 g，再进7剂，后于2020年4月3日放疗顺利结束，患者情况好转，病情稳定。

按语：食管癌病初期以标实为主，痰、气、瘀三者交相互搏，久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病由标实转为正虚为主。本例为老年男性食管癌患者，年老肾虚，正气不足，加之七情内伤、饮食不节，可致使肝脾肾三脏功能失常。加之放射线属火毒热邪，射线辐射呈火热毒淫气客于机体，在照射部位与血气相搏，聚结不通，发为疼痛。《素问·阴阳应象大论》云“热胜则肿”，热毒郁于食管则血管壅滞，局部充血肿胀，管道堵塞不通，故吞咽梗阻难下；火邪耗气伤阴，管壁失养，而致食管炎发生。患者初诊时，原食管气血壅滞之处，经放射线治疗，肿块缩小，故患者吞咽不顺较放疗前顺利，由进食软质食物改为进食米面食物均可，食管充血水肿，表现为咽干、胸骨后轻微痛感。患者多喝水后，增加津液，减轻水肿，放疗继续进行。随着放射治疗持续和剂量递增，病邪亢盛，劫肾阴，伤脾气，耗血竭液而散气，发生口干咽燥、全身乏力；火热毒邪入里，可见胸骨后灼热疼痛。患者表现吞咽不顺伴进食哽噎较放疗前加重，咽干、咽痛、进食后烧灼感明显，伴体倦乏力，进食减少，舌红，少苔，脉细数。患者此时并发急性放射性食管炎，其病机与竹叶石膏汤证相符，故选用竹叶石膏汤加减，方中竹叶、生石膏清透余热，除烦止呕为君药；党参配麦冬、天冬，益气健脾，滋阴生津，为臣药；半夏和胃降逆，地龙、三七粉通络活血止痛，青果清热解毒、利咽生津，焦三仙消食健胃，炒决明子润肠通便，共为佐药；炙甘草和脾养胃，调和诸药，为使药。二诊时患者症状减轻，上消化道造影提示：食管肿瘤缩小和食管充血水肿缓解，而气短乏力加重，二便调，故减炒决明子剂量，去党参，改为人参，加茯苓，以增补气健脾之力。考虑复发性食管炎有溃疡、出血等风险，加白及以收敛止血、消肿生肌，白花蛇舌草解毒抗癌。三诊患者精神及症状均好转，邪气减弱，正气恢复，脾胃之气恢复，热毒力量渐弱，正能胜邪，继续口服中药，加壁虎增加散结活络的作用，使放疗顺利结束，收效较满意。

1.2 案例2

郭某，女，67岁，农民，以“进食生硬食物吞咽不顺2年余”为主诉就诊于我院门诊，行胃镜检查示：食管中段癌，病理：食管鳞状细胞癌。2020年3月19日于我院外科行根治性手术治疗，术后恢复顺利。病理回示：食管腔内型中分化鳞状细胞癌，肿瘤侵至浅肌层，上下切缘净。淋巴结转移癌（2/14）。为了加强治疗，于2020年4月9日开始行三维适形放射治疗，至2020年4月24日患者已行放疗12次，dt2400cgy，出现咽干、咽痛症状，进食哽噎，食量减少，以半流质饮食为主，进食后烧灼感，干咳少痰，胸骨后无疼痛，乏力，小便黄，大便干。舌红，少苔，脉细数。中医诊断：噎膈，气阴两虚证；西医诊断：食管中段鳞癌伴淋巴结转移术后放疗后。治以清热解毒、益气养阴，方用竹叶石膏汤加减：竹叶15 g，生石膏30 g（先煎），人参6 g，清半夏12 g，麦门冬15 g，北豆根10 g，紫草10 g，白及10 g，藤梨根15 g，丹参30 g，莪术10 g，地龙10 g，枇杷叶10 g，鱼腥草10 g，柴胡9 g、白芍9 g、枳壳9 g，萹蓄15 g，炙甘草10 g。水煎200 ml，日1剂，早晚温服，连服14天。

2020年5月7日二诊：患者神志清，精神一般，进食哽噎好转，进食增加，进食以软质食物为主，咽干、咽痛明显好转，干咳减少，乏力稍缓解，自汗，腹部胀满减轻，小便调，大便干。舌红，苔厚腻，脉细数。原方去萹蓄，加黄芪30 g，麻子仁15 g，继续口服14剂。

2020年5月20日三诊：期间未停止放疗，已完成放疗计划30次，dt6000cgy。患者神志清，精神可，吞咽顺利，无哽噎感，进食以软质食物为主，进食量可，咽稍干，无咽痛，偶有干咳，身体较前有力，无自汗，无腹部胀满，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细。复查胸部CT及上消化道造影，胸部CT未见明显异常，左肺炎性改变，食管管壁扩张可，钡剂通过顺利。原方麻子仁减为10 g，加壁虎10 g，继续口服7剂。后随访患者情况好转，病情稳定。

按语：根据中医理论，放射性损伤人体正常组织，当属“热毒直中”。患者多次接受照射，反复感受“热毒侵袭”，久则耗伤气阴导致气阴两伤。同时食管属脾胃的范畴，胃气以降为顺，受热毒损伤则不降反升，导致胃气上逆；因此其基本病机当为“热毒侵袭，气阴两伤，胃失和降”[10]。患者为老年女性，素体气阴亏虚，食管癌术后损伤元气，脾胃肾亏虚，加之饮食不能濡养，情志不畅，肝郁气滞，津液不能濡养全身，抗邪气能力差。热毒侵袭，阴液不足，致使咽干、咽痛，干咳无痰；热毒内蕴，加之充血水肿，可致进食后烧灼感；脾胃虚弱，化生气血津液不足，故见身体乏力。初诊用竹叶石膏汤加减，方中竹叶、生石膏为君药，清热解毒；人参、麦冬为臣药，益气养阴；半夏燥湿化痰、降逆止呕，柴胡、白芍、枳壳疏肝理气解郁，北豆根、鱼腥草清热解毒，藤梨根解毒止痛，枇杷叶止咳祛痰，紫草凉血活血，丹参、地龙、莪术活血祛瘀止痛，萹蓄利尿通淋，共为佐药；甘草为使药，清热解毒，调和诸药。二诊时患者精神好转，咽干、咽痛、干咳好转，腹部胀满减轻，乏力稍减轻，自汗，进食增加，小便调，大便干。原方加黄芪益气固表止汗，麻子仁润肠通便，去萹蓄。三诊患者精神及症状均好转，二便调，减少麻子仁剂量，加壁虎以增散结通络之功，复查病情稳定，收到增效减毒之功。

2 讨论

多数放射性食管炎多发生于放疗开始后2～3周，持续到放疗结束后第4周。中医药在防治放射性食管炎方面具有良好独特疗效。研究显示[11]，中药可降低放射性食管炎发生率、延迟发生时间、缩短持续时间、改善症状。采用活血化瘀、养阴清热中药对急性放射性食管炎有一定治疗作用[12]。笔者认为，放疗为热毒之邪直中，耗气伤阴，应在放射治疗前辨证使用益气养阴的药物，以减少放射线对身体的损害。在放疗过程中，如患者出现咽干口渴，胸骨后烧灼感等症状，更应及时服用清热解毒、益气养阴药物以缓解症状，使患者安全度过放疗期。我们在临床中根据患者在放疗中出现的气阴两伤症状，常选用竹叶石膏汤加减治疗，收到满意的疗效。

竹叶石膏汤出自汉代张仲景《伤寒论》第397条，原治“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者”，即伤寒热病初愈，余热未清，气阴两伤，出现身体虚弱消瘦，少气乏力，干呕欲吐，口渴心烦等症状。本证多由热病后期、余热未清、气津两伤，胃气不和所致。热病后期、高热虽除，但余热留恋气分，故身热有汗不解，脉数；余热内扰，故心胸烦热；气短神疲、脉虚数为气虚的表现。方中竹叶、石膏清透气分余热，除烦止呕为君药。人参配伍麦冬，补气养阴生津，为臣药。半夏和胃降逆止呕，为佐药。甘草、粳米和脾养胃，为使药。本方关键在于清余热，益气养阴，和胃止呕。方中竹叶味甘、淡，性寒，归心、肺、胃经，清热除烦，生津，利尿，本方取其清热生津之效；石膏有生、煅之分，生石膏味甘，辛，性大寒，归肺、胃经，清热泻火，除烦止咳，煅石膏主用于收湿、生肌、敛疮、止血，此方取生石膏清热泻火之功；人参味甘，微苦，平，归脾、肺、心经，大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津，安神，在本方中主要用于补脾气；麦冬味甘，微苦，微寒，归心、肺、胃经，养阴生津，润肺止咳；半夏味辛，微温，归脾、胃、肺经，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。诸药合用，共奏清热养阴，益气生津之效。正如汪昂《医方集解·泻火之剂》所言：“此手太阴、足阳明药也。竹叶、石膏辛寒以散余热；人参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺安胃，补虚生津；半夏之辛温以豁痰止呕，故去热而不损其真，导逆而能益其气也。”

现代药理研究表明，竹叶石膏汤中的药物有一定的抗肿瘤和调节免疫的疗效，可以明显降低放射性食管炎及骨髓抑制的发生率，具有良好的临床应用价值[13]。有学者研究报道[10]，放疗之初予加味竹叶石膏汤（方药组成：竹叶10 g，生石膏30 g，人参6 g，麦冬30 g，清半夏15 g，北豆根10 g，紫草10 g，白及10 g，藤梨根15 g，炙甘草6 g，珍珠粉3 g冲服），直至放疗结束，能减少急性放射性食管炎的发病率，对放射性食管炎有防治作用。

食管癌患者多本虚标实，素体本虚，感受气阻、痰凝、血瘀之邪而发病，加之放射线火毒热邪，耗气伤津，多可出现乏力。患者多次接受照射，反复感受“热毒侵袭”，久则耗伤气阴导致气阴两伤。放射性食管炎病位在食管，同时食管属脾胃的范畴，胃气以降为顺，受热毒损伤则不降反升，导致胃气上逆，因此其基本病机当为“热毒侵袭，气阴两伤，胃失和降”。放射性食管炎正符合气阴两虚，胃失和降的病机，故可予竹叶石膏汤加减治疗。若因情志不畅、肝气不舒者，可加柴胡、白芍、枳壳以疏肝达郁；胃气上逆，纳差呕吐，可加焦三仙、苏梗、竹茹、陈皮等消食导滞、和胃降逆；因热邪炎上、耗伤津液，口渴咽干痛者，可加青果、山豆根、鱼腥草、玄参等清热解毒利咽生津；因肺失宣肃降、痰湿内停，咳嗽痰多者，可加枇杷叶、鱼腥草、川贝等清热化痰止咳；阴虚较甚，口干舌燥、大便干硬者，可加天花粉、天冬、生地、麻子仁等增加滋阴润燥之效；心烦欲呕，可加芦根、竹茹清热生津、除烦止呕；瘀热蕴结，溃烂出血者，可加紫草凉血止血，白及收敛止血、消肿生肌；疼痛明显者，可加三七粉、壁虎、地龙、莪术、丹参化瘀止痛；因气血阴阳亏虚，自汗乏力明显者，加黄芪、当归、枸杞子、菟丝子益气养血，滋补肝肾；因热邪夹湿，湿热下注，小便淋漓涩痛者，加萹蓄利尿通淋。在辨证基础上，结合辨病，可酌选白花蛇舌草、壁虎、藤梨根等抗肿瘤作用的中药[14-16]，以提高疗效。

综上，竹叶石膏汤化裁治疗放射性食管炎，益气养阴法为主，随证结合清热解毒、化痰祛瘀诸法，灵活加减，有改善症状、增效减毒之功。