绿风内障证治概要初探

刘一曼，霍 勤

(1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州450000)

绿风内障是指眼压增高、瞳神散大、眼珠变硬、瞳色淡绿、视力急剧下降，伴有头目剧痛、恶心呕吐的眼病，类似于现代医学的闭角性青光眼。该病临床较为常见，老年人易患，女性居多，可一眼单独发病或双眼同时发病，常因失治、误治终致失明，古代医籍及文献对该病的论述颇多，现总结如下。

1 病名溯源

《太平圣惠方》首见“绿风内障”病名，文中有“治绿风内障，肝肺风热壅滞，见红白黑花，头额偏疼，渐渐昏暗，不见物者，宜服羚羊角丸”的记载。古代诸多眼科文献对该病深有研究，病名繁多，但多大同小异，如王焘《外台秘要·卷第二十一·眼疾品类不同候》称该病为“绿翳青盲”，有“瞳子翳绿色者，名为绿翳青盲”的记载。《龙树菩萨眼论》描述为：“头微旋，额角偏痛，连眼眶骨及鼻额时时痛，眼涩，兼有花睛时痛。”称之为“绿盲”。《秘传眼科龙木论》沿用“绿风内障”病名，书中记载：“此眼初患之时，头旋额角偏痛，连眼睑骨及鼻颊骨痛，眼内痛涩见花，或因呕吐恶心，或因呕逆后，便令一眼先患，然后相牵俱损，目前花生，或红或黑。”《原机启微》中描述其为“气为怒伤散而不聚之病”，与绿风内障甚为相似。《眼科捷径》称该病为“绿水灌珠”。《眼科统秘》称该病为“绿风变花”。元·危亦林《世医得效方》及清·黄庭镜《目经大成》中均称之为“绿风”。清·邓苑在《一草亭目科全书》中称该病为“绿水灌瞳”。明·王肯堂在《证治准绳》中对该病进行了分期，早期称之为“绿映瞳神”，久而不治的危重期称为“如金青盲”。《医宗金鉴·眼科心法要诀》中称为“绿风”，有“绿风时见花白红，头旋额鼻目牵痛”的记载。由上可知，古人多以风命名，说明该病的病势急骤，变化迅速。

2 病因病机

《外台秘要·卷第二十一·眼疾品类不同候》曰：“绿翳青盲，皆是虚风所作，当觉急徐即疗，汤丸散煎针灸，禁慎以驱急势。若眼自暗多时，不可复疗。此疾之源，皆从内肝管缺，眼孔不通所致也。”《医方类聚》云：“其状妇人多患于男子，皆因产后，将息失度，乃细作绣画，用眼力劳损。或有三五年即双暗。有风热盛，不经旬月。即俱损之，此是毒热入脑，乃肝肾劳，受其热气所致。”《秘传眼科龙木论》曰：“为肝肺受伤，致令然也。”《证治准绳》论述该病的病机为：“虽曰头风所致，亦由痰湿所攻，火郁忧思忿急之故。若伤寒疟疫热蒸，先散瞳神，而后绿后黄，前后并无头痛者，乃痰湿攻伤真气，神膏耗溷，是以色变也。盖久郁则热盛，热盛则肝木之风邪起。”又曰：“瞳神散大，而风轮反为窄窄一周，甚则一周如线者，乃邪热郁蒸，风湿攻击，以致神膏游走散坏。”《张氏医通》谓：“瞳神散大者，风热所为也。火性散，挟风益炽，神光怯弱不能支，亦随而散漫……又有瞳神散大而风轮反窄，甚则一周如线者，乃邪热郁蒸，风湿攻击，以致神膏走散。”元·倪维德在《原机启微》中描述：“一证因暴怒，神水随散，光遂不收，都无初渐之次，此一得永不复治之证也。”《审视瑶函》谓：“阴虚血少之人及竭劳心思、忧郁忿恚、用心太过者，每有此症。”《眼科心法要诀》曰：“此致病之由则有二：一曰外因，必因头风，其痛引目上攻于脑，脑脂与热合邪，下注于目，而致两目忽然失明也；一曰内因，必因内伤脏腑，精气不上注于目，或先病左目，后及于右目，或先病右目，后及于左目，左右相传，两目俱损也。”综上所述，该病的病因病机不外风、火、痰、瘀等上攻于目，致使气机升降失常，阴阳失衡，气血失和，经络不通，玄府闭塞，神水瘀滞，发为该病，而瞳孔不通为该病发生的局部病因。

3 辨证论治

《眼科阐微》云：“眼有七十二症，大要不外虚、实二者而已。虚者眼目昏花，肾经真阴不足；实者暴赤肿疼，肝经风热有余。治虚证宜滋真阴，补气血，所以益其不足；治实证宜散风热，泻火毒，所以损其有余。间有虚实相半之证，则滋肾、散热，兼而用之。”

3.1 肝胆风火，上攻于目 头为诸阳之会，目为七窍之宗；风为阳邪，易袭阳位。《黄帝内经》曰：“故犯虚贼邪风，上先受之。”《审视瑶函》曰：“风兮风兮祸何多，未伤人身先损目。”又曰：“且目为窍至高，火性上炎，最易从窍而出。”肝开窍于目，胆经过头颞，肝胆火旺，火性炎上，且火盛生风，风火相煽，交攻于目，故骤然发病，白睛红赤，头目痛剧，风火逆上，气机失常，气滞血瘀，导致神水瘀滞，发为该病。临证多选用绿风羚羊饮(羚羊角、黄芩片、玄参、知母、大黄、车前子、茯苓、防风、桔梗、甘草片等)加减以清热泻火、凉肝息风。

3.2 痰火上壅，阻滞清窍 刘完素提出：“目病皆属于热。”《银海指南》云：“痰之为患，最易阻滞气机，以致清难升，浊难降，目既不得清气之温煦，反得浊邪之侵害。”《景岳全书》云：“痰之为病必有所以致之者，如因风因火而生痰者。”脾湿生痰，肝郁气滞，郁久化火，痰火互煽，且火盛生风，肝风挟痰火上攻目窍，气血阻滞，引发该病。临证多选用将军定痛丸(大黄、黄芩片、礞石、陈皮、半夏、桔梗、天麻、僵蚕、白芷、薄荷等)加减以降火逐痰、平肝息风。

3.3 肝胃虚寒，饮邪上犯 《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，虚则无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。”李东垣在《脾胃论》指出：“真气，又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”肝胃虚寒，清阳不升，浊阴不降，饮邪上逆，蒙蔽清窍，致头痛眼障；胃阳不足，气血乏源，头目失于濡养。临证常用《审视瑶函》中的吴茱萸汤(吴茱萸、党参片、茯苓、甘草片、半夏、陈皮、生姜、白芷、川芎等)加减以温肝暖胃、降逆止痛。

3.4 肝郁气滞，气火上逆 肝开窍于目，肝气条达则目能视万物。肝郁气滞则蒙蔽目窍，视物昏蒙，内障遂生。《太平圣惠方·眼内障论》曰：“眼通五脏，气贯五轮。”王肯堂谓“目之经络中往来生用之气”为真气，真气推动着真精、真血、神水运行于目，起到“气和目明”之效，而真气疏泄于肝，肝失疏泄，气机瘀滞，六气皆易从火化，火性炎上，气火上逆，玄府郁闭，神水瘀滞。临证常选用丹栀逍遥散合左金丸加减(牡丹皮、栀子、柴胡、茯苓、白术、当归、白芍、黄连片、吴茱萸等)以疏肝清热、和胃降逆。

3.5 阴虚阳亢，风热上扰 朱丹溪指出：“阳常有余，阴常不足。”《眼科纂要》提到：“肝属木，肾属水，水能生木，子肝母肾也，焉有子母而能相离者哉?故肝肾之气充，则精彩光明，肝肾之气乏，则昏蒙晕眩。”《灵枢·五癃津液别论》曰：“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”说明肝肾不足、阴精亏损是该病的病因。肝肾阴虚，阳气亢逆，肝阳化风，风热上扰或阴虚血少，瞳神失养，发为该病。临证选用阿胶鸡子黄汤(阿胶、鸡子黄、生地黄、白芍、石决明、钩藤、牡蛎、络石藤、甘草片等)加减以滋阴养血、平肝息风，选用知柏地黄汤以滋阴、清虚热。

4 针刺治疗

传统药物治疗及手术降眼压不能完全阻止视神经及视野的进行性损害，且有诸多并发症，而针刺治疗在降眼压、改善视神经、增加眼底血流等方面具有显著优势，且操作简便，不良反应少[1]。目前，针刺疗法在闭角性青光眼治疗中应用广泛，现介绍如下。

4.1 针刺作用机制

(1)降低眼压 针刺降眼压的疗效已经得到证实，并广泛应用于临床，主要作用机制为针刺可以改善小梁网功能，同时降低交感神经兴奋性，调节血管舒缩功能，降低Schlemm管及远端血管平滑肌细胞的紧张度，促使房水排出增加，从而降低眼压[2]。研究表明，针刺治疗在降低眼压的同时能稳定青光眼患者24 h眼压[3]。近年来，临床研究的热点逐渐转移到针刺治疗的时效性上。林名育[4]通过研究发现，针刺具有明显的即刻效应，即在针刺和药物同时治疗后，针刺比药物降眼压更为迅速。霍勤等[5]研究发现，内迎香穴点刺放血可即刻有效降低眼压，且与滴用马来酸噻吗洛尔滴眼液效果相当。另外，有研究显示，针刺在高眼压状态下的降眼压效应可能与血浆β-内啡肽浓度增高有关[6]。

(2)改善眼底微循环 眼底微循环学说认为眼底微循环障碍可导致视神经纤维变性、萎缩甚至坏死，有学者通过测定血液流变学和眼底荧光血管造影检查，发现原发性青光眼患者眼底血管存在血供不足[7-8]。另有研究发现，原发性青光眼患者针刺后，其眼血流图波幅值(包括该指标反应搏动性血液供应和血管充盈度变化)即刻升高，并可维持20 min甚至更久，表明针刺治疗可以增加青光眼患者的眼底血流量[9]。

(3)保护视网膜、视神经 针刺治疗在保护视网膜、视神经等方面疗效显著。有学者对青光眼术后眼压已控制的患者进行针刺治疗后发现，其视力有所提高，视觉诱发电位振幅提高，潜伏期缩短，并且这种反应可以累加增强，表明针刺对青光眼术后的视神经有保护作用[10]。有研究者通过动物实验研究探讨针刺保护视神经的机制，结果表明其作用机制可能与减缓一氧化氮(NO)对视网膜神经节细胞毒性作用，促进视网膜抗凋亡基因(Bcl-x L)和脑源性神经营养因子(BDNF)的表达，减少兴奋性氨基酸的毒性作用，以及改善视网膜微循环，提高视网膜血流量，从而阻滞神经的逆行性或顺行性，降低视网膜神经节细胞(RGCs)凋亡率有关[11-12]。

4.2 针刺辨证取穴 刘江等[10]以百会、球后、风池、太阳、足三里为主穴，治疗40例青光眼术后眼压已控制患者，肝郁气滞证配太冲、行间、膻中、期门，行泻法；气滞血瘀证配血海、膈俞，行泻法；痰湿内蕴证配阴陵泉，行平补平泻法；肝肾不足证配三阴交、太溪、肝俞、肾俞，行平补平泻法。每日1次，每次40 min，治疗6 d休息1 d，疗程为1个月，治疗后患者视力提高，视觉诱发电位振幅提高，潜伏期缩短，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。路明等[13]选取青光眼性视神经病变患者23例(44眼)，针刺睛明、承泣、上明、太阳、风池、合谷等穴治疗，每日1次，连续治疗2周，治疗后患者眼压明显下降。李玉等[14]治疗青光眼高眼压患者，针刺时以近部取穴为主，发现远端取穴针刺对于青光眼有明显的降眼压作用。曾祥新等[15]通过对近15年针灸治疗青光眼的选穴规律进行总结，发现使用最多的是奇穴，膀胱经穴次之，睛明为运用频次最多的腧穴，其次为球后、太阳。

5 小结

绿风内障急性发作时，实证多见，以肝风、肝火、痰饮、瘀滞为主，治当平肝息风、清肝泻火、化痰降浊；慢性发作多病势缓和，虚证或虚实夹杂证多见，以气血失和、阴阳失调、肝肾亏虚为主，治疗以养血疏肝、滋阴潜阳、补益肝肾为主。绿风内障如治疗及时，则预后一般良好，若失治误治，玄府闭塞，眼孔不通，眼内气血津液运行不畅，神水瘀滞，甚至可导致失明，如《龙树菩萨眼论》中述：“若瞳人开张，兼有青色，绝见三光者，拱手无方可救，皆因谬治及晚故也。”因此，治疗该病应在治病求本的同时注意通血络、开玄府、缩瞳神，如《证治准绳》曰：“病既急者，以收瞳神为先，瞳神但得收复，目即有生意。”