经外侧裂入路显微血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血的临床效果

关毅，任振强，谭少允

(漯河医学高等专科学校第二附属医院 神经外科，河南 漯河 462300)

基底节区是高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)的高发出血区域，发病急，病情进展快，如不及时治疗，极易导致患者死亡，未死亡患者中亦有较高比例的患者会出现不同程度的认知障碍和运动功能障碍。基底节区HICH的治疗关键在于及时清除血肿，缓解血肿压迫引发的颅高压及脑水肿[1]。药物保守治疗时清除速率较慢，故目前多优先考虑采用外科手术治疗，特别是出血量较大的HICH患者[2]。随着近些年外科技术的不断提高以及医疗器械的快速发展，神经外科医生可选择的手术方案种类也在不断增多，但不同手法方案临床疗效的差异性较大。本研究对经外侧裂入路显微血肿清除术与经颞叶皮层入路手术治疗基底节区HICH的临床效果进行比较，为HICH的临床治疗方法选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2018年7月在漯河医学高等专科学校第二附属医院就诊的90例基底节区HICH患者，采用随机数表法分为A、B两组，每组45例。A组接受经颞叶皮层入路手术治疗，B组接受经外侧裂入路显微血肿清除术治疗。A组：男25例，女20例；年龄为57～76岁，平均(63.45±6.35)岁。B组：男24例，女21例；年龄为55～75岁，平均(63.52±6.49)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经漯河医学高等专科学校第二附属医院伦理委员会许可。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：(1)存在明确高血压病史；(2)符合基底节区HICH的诊断标准，且经影像学检查确诊；(3)出血量≥30 mL；(4)发病至手术时间≤24 h；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)重要脏器功能不全；(2)其他类型脑血管疾病；(3)外伤致脑出血；(4)颅脑手术史；(5)恶性肿瘤；(6)凝血功能障碍；(7)免疫功能紊乱；(8)严重感染；(9)既往神经系统、精神系统疾病或肢体功能障碍。

1.3 手术方法患者取仰卧位，气管插管全身麻醉。(1)经颞叶皮层入路术：消毒铺巾，于颞部做20 cm切口，切开头皮，铣下骨瓣，暴露硬脑膜并以放射状切开，显露脑皮层，依据穿刺点切开脑皮层，分开脑皮质。用吸引器吸除血肿，确认无活动性出血后覆盖止血纱布，常规放置引流管。(2)经外侧裂入路显微血肿清除术：以翼点为中心做弧形切口，咬除蝶骨嵴，放射状剪开硬脑膜。若患者颅内压较高则先吸出部分血肿，待颅内压降低后再进行后续操作。敞开硬膜，在显微镜辅助下小心挑开蛛网膜，打开基底池，放出脑脊液，使用窄脑压板牵开外侧裂，术中使用明胶海绵保护脑血管。避开中动脉分支，于无血管区切开岛叶至血肿腔。逐步吸除血肿，不必强行清除部位较深或粘连较紧的小血块。术中使用明胶海绵压迫止血，冲洗血肿腔，确认无活动性出血后常规放置引流管。

1.4 观察指标(1)患者术后24 h时血肿清除率；(2)GCS量表评分：(3)评估两组患者术前和术后2周时的神经功能，GCS评分与患者神经功能呈正比；(4)术后并发症发生率。

2 结果

2.1 术后24 h血肿清除率B组术后24 h血肿清除率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后24 h血肿清除情况比较[n(%)]

2.2 GCS评分术前两组患者GCS评分比较，差异无统计学意义(t=0.263，P=0.793)，术后两组GCS评分均高于术前，且B组高于A组，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

表2 两组患者手术前后GCS评分比较分)

注：与同组术前比较，aP<0.01；与A组术后比较，bP<0.01；GCS—格拉斯昏迷量表。

2.3 术后并发症发生率B组术后并发症发生率为4.44%，低于A组的20.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较(n，%)

注：与A组比较，aP<0.05。

3 讨论

随着近些年人口老龄化速度不断加快，以及生活、饮食习惯的不断改变，高血压等慢性病发病率呈现不断上升趋势。由于目前尚无治疗高血压的特异性药物，高血压患者需要长期甚至终身用药以控制血压水平，但长期治疗不仅会给患者带来较大的经济负担，亦会给其带来较大的心理负担。许多患者在长期治疗过程中治疗依从性下降，最终发展成为擅自停药甚至完全拒绝治疗，这会使患者血压长期维持在较高水平，进而导致脑部动脉血管玻璃样、纤维样病变，导致血管韧性下降， HICH的发病风险增大[3]。

基底节区是HICH的高发区域，该区域功能、结构较为复杂，且功能尚不完全明确，目前已知的功能就已经包含运动控制、整合调节意识活动、运动反应、记忆、情感和学习奖励等多个方面，故该部位病变后极易导致患者出现运动和认知功能障碍[4]。

通过外科手术清除血肿或水肿、降低颅内压、缓解血肿对大脑组织和神经的压迫是目前治疗基底节区HICH的常用手段，且手术时间越早，患者预后越佳。随着外科学的不断发展，目前临床可供选择的手术方案种类较多，但关于何种手术方案疗效更佳亦存在较大争议。本研究结果显示， B组术后24 h时的血肿清除率、GCS评分高于A组，并发症发生率低于A组。这是因为外侧裂位于额叶和颞叶之间，是一个自然间隙，在此处进行操作不仅分离路径短，且分离操作较为方便，几乎不会损伤皮质表明血管，最大限度地保留了患者原有的神经功能[5]。显微镜辅助操作不仅能提供良好的照明，还可提高组织放大率，提高手术医生视野清晰度，为避免手术操作引发的脑组织二次伤害提供保证。

综上，经外侧裂入路显微血肿清除术可提高基底节区HICH患者血肿清除率，降低并发症发生率，可在临床上选择应用。