国外叙事医学研究历史对我国叙事医学在地化发展的启示*

肖思莹，邓 蕊

(山西医科大学人文社会科学学院，山西 太原 030001，rebeccaxiao827@163.com)

叙事医学在国外先后经历了理论探索、理论建构、学科体系建设、应用尝试、实践检验等研究历程。从时间线上分，本文以2001年丽塔·卡伦正式提出“叙事医学”的概念为界，将国外叙事医学研究历史分为两个阶段：叙事医学前期及叙事医学期。叙事医学前期是从20世纪60年代末70年代初到2000年，叙事医学期是指2001年至今，前者又可进一步分为三个阶段，下文将对此进行详细阐述。

1 叙事医学前期

1.1 第一阶段：1972—1981年

在复杂的国际政治局势以及多重社会运动的冲击下，美国医学教育也开始进行改革。自1972年起，美国部分医学院将文学列为正式课程，学者们致力于把文学引入医学教育，使医学生深入理解人类生活的四大主题：生、老、病、死，以提高医学生的人文素养。其中，国外学者重点教授文学作品鉴赏课，以培养医学生的共情能力，提高其医患沟通技巧及完善传统医学伦理学教育[1]。大体看来，众多学者在20世纪70年代开展的工作主要是挖掘文学著作中的医学资源，或进行文学批评，或建立文学与医学的联系，表明文学对医学的重要性，研究内容偏向文学化。1982年，《文学与医学》杂志创刊，陆续从学科建设高度讨论“文学与医学”的概念、任务、定位及发展方向[2]。

1.2 第二阶段：1982—1991年

在此阶段，文学与医学领域的学者们越来越多地投入到叙事医学研究中[3-6]，叙事在医疗实践中的作用、叙事与医学伦理的关系被广泛研究，如：用文学理论的研究工具和思维方式考察医学知识的获取和普及、研究医患沟通的叙事本质、思考医生的沟通技巧与患者对诊断的接纳意愿及其依从性之间的关系，并研究不同医学流派的医疗传统等[1]。学者们主要关注如何把文学教化的力量融入医学实践中，避免临床医生局限于还原论思维——仅把患者看作有待修补的机器，未把患者当成社会网络中的一员来看待。

总而言之，医学的叙事围绕着疾病展开，主题集中于癌症、精神疾病、肺结核等慢性疾病及慢性进展性疾病[7]，叙事视角大都以患者、医生、医学生、医学教育者、文学与医学研究者等群体为主。叙述内容或涉及患者的不良就医体验如误诊、漏诊、沟通障碍等，或有关患者的疾病体验，或谈及医务人员的实践体验，或探讨叙事在医学教育中的作用等。该时期的人文学者已形成这样的基本理念：临床知识和实践的本质是叙事。因为医生在进行病史采集时常常把问题简化为“是非题”让患者回答，但是患者常常会通过讲故事来回应医生[8]。再者，医疗实践是解释性活动，是将科学抽象与个人案例相适应的艺术[9]xvii。更进一步说，叙事不仅仅是由患者到医生的单向交流[9]167，医生根据患者的叙述，也通过检查和诊断让患者了解自身病情，因此医生对患者疾病的专业解读就是对患者疾病体验的另一种叙事[9]13。

1.3 第三阶段：1992—2000年

叙事理论逐渐应用于临床诊断和治疗，临床医生通过与患者的沟通建立医患互信的关系而打开了患者的叙事世界，医生由此了解患者的疾病信息与日常生活事件之间的蛛丝马迹，并据此得出疾病诊断，为患者实施治疗。在此阶段，无论是期刊论文还是著述，医生的非虚构叙事日渐增多，叙事在医学中的作用备受瞩目，以至于在20世纪90年代末，出现了与循证医学(Evidence based medicine)相对的一个概念：“基于叙事的医学”(Narrative based medicine)，标志性的事件是《基于叙事的医学：临床实践中的对话与话语》(NarrativeBasedMedicine:DialogueandDiscourseinClinicalPractice)一书的出版[10]。该书作者认为，医疗实践者应该倾听并理解患者的疾病叙事，或者帮助患者重述故事以助双方理解事情的来龙去脉，抑或鼓励抑郁患者记事，帮助他们重获成就感等。也因此，医生和患者都能通过故事了解疾病[11]，通过叙事，医生们得以获知患者的疾病体验，并了解疾病的真实状态，从而更好地解决患者的诉求，使患者的生活能归于完满。值得一提的是，日本临床心理学家斋藤清二在2001年翻译了《基于叙事的医学：临床实践中的对话与话语》一书，因此“narrative based medicine”在日本心身医学界广受关注[12-14]，此后基于叙事的医学理论也主要应用于临床心理学领域。

总而言之，叙事医学发端于文学与医学，20世纪70年代初至20世纪90年代末既是文学入驻医学教育的探索期，也是叙事医学的成型期。从广义意义上看，文学进入医学教育领域既是学界试图重新整合人文与科学的一次尝试，又是对20世纪60年代日益讨论的“医疗危机”问题的回应。“narrative based medicine”一词的提出再次引发了广大学者对叙事的热烈讨论，进一步促进了叙事理论和方法在医学的实践。

2 叙事医学期：2001年至今

需要明确的是，“narrative medicine” 一词并非由丽塔·卡伦首创，早在1971年，SS Wyatt和AO Marques在评论作家Duarte的作品时就用过“narrative medicine”一词[15]，当时“narrative medicine”被看作研究医学史的重要方法之一，与现在的“narrative medicine”概念相去甚远。再者，Gerald Weissman[16]在评论Howard Brody和Arthur Kleinman的书时也沿用了“narrative medicine”一词。此外，Heskestad S.，Tjemsland L[17]和Svenaeus F[18]都在讨论疾病叙事时用了“Narrative Medicine”作为论文的标题。但是，丽塔·卡伦首次从人文医学角度定义了叙事医学，并将叙事医学作为临床实践的一种模式，使文学能真正扎根于医学实践。因此，丽塔·卡伦是人文医学领域上真正将叙事医学从文学与医学中分离开，使之成为独立学科的第一人。

2001年，丽塔·卡伦陆续在《内科学年报》(AnnalsofInternalMedicine)及《美国医学会杂志》(JournaloftheAmericanMedicalAssociation)上发表了NarrativeMedicine:Form,Function,andEthics[19]及Narrativemedicine:amodelforempathy,reflection,profession,andtrust[20]两篇文章。前者对“叙事医学”的概念进行了界定：叙事医学是一种能认知、解释、并被他人的疾苦感动而后付诸行动的医学实践，并将医学的叙事写作大致分为五类：医学小说(medical fiction)、针对外行人的文学展示(lay exposition)、医学自传(medical autobiography)、医疗实践故事(stories from practice)和医学写作训练(writing exercises of medical training)，同时还提及叙事写作的伦理问题。后者将叙事医学定位为一种有效的医学实践模式，认为叙事医学可以弥合医生与患者、与自身、与同事及社会之间的隔阂，从而有助于医生为患者提供更精确、更有保障且更真实有效的医疗照护。自此，有关叙事医学的理论探讨逐渐增多，有研究者提议将叙事医学融入临床案例报道中[21]，叙事医学的实证研究也开始出现。丽塔·卡伦也在2005年发表了NarrativeMedicine：Attention,Representation,Affiliation[22]一文，进一步阐述了叙事医学的三要素：关注、再现与归属(台湾学者分别将之译为“专注”“再现”与“归纳” )[23]。

2006年，丽塔·卡伦出版了专著《叙事医学：尊重疾病的故事》(NarrativeMedicine:HonoringtheStoriesofIllness)[24]，从理论角度全面阐释何为叙事医学、为何要提出并发展叙事医学以及如何教授和实践叙事医学等。此后，叙事医学的理论与实践研究两头并行，研究结果层出不穷。2008年，丽塔·卡伦进一步提出“Narrative evidence based medicine”[25]，试图融合叙事医学与循证医学。大体看来，人文医学界的研究者逐渐深入临床探索叙事医学在医学教育与实践中的可行性及其效果，旨在培养医学生、医生的叙事能力，以提高其人文素养，尤其是医患沟通技巧和能力，从而改善医患关系，优化医疗服务质量和医疗资源配置。

2009年，哥伦比亚大学设立了叙事医学硕士学位，开始招收叙事医学的理学硕士研究生，学生将学习叙事医学理论，参与叙事医学的实践活动(如参加叙事医学查房)[26]。2010年，《内膜：叙事医学》杂志(Intima:AJournalofNarrativeMedicine)创刊(半年刊)，该杂志由哥伦比亚大学叙事医学硕士研究生群体创办，致力于推广叙事医学的理论与实践经验。除此以外，该杂志在推特网上也有账号，定期开展叙事医学的对话、每周发表博客文章等[27]。至此，叙事医学已完成其理论建构、具备了完整的教学体系、创办了专业期刊、具备了举办学术会议的能力和条件，并建立了专业部门，从真正意义上成为一门显学。

总体而言，目前大多数叙事医学领域的研究关注与临床教学[28-32]和慢性病领域，以癌症[17,33-36]和儿科[37-40]的相关研究最多。慢性疼痛[41-42]、糖尿病[43]、慢性阻塞性肺疾病[44-45]等领域也有研究报道，还有针对其他科室如妇产科[46-47]、重症监护室[48]、神经内科[49]等的叙事实践研究。另外，由于家庭医生是国外患者就诊的首要对象，因此有业内学者也开始寻求全科医学与叙事医学的结合[50-54]。此外，叙事医学的备受瞩目同样引起了循证医学支持者和践行者的关注[25,55]，学者们探讨了叙事医学与循证医学之间的关系[56-58]，学术界对叙事医学的态度由质疑转变为寻求叙事医学与循证医学的结合[59-62]。

总而言之，由于临床医务人员类别多、临床分科细、病种繁多，又由于患者的特殊性和普遍性，因此叙事医学的有关实证研究仍有很大的探索和扩展空间。理论的完善需要时间，理论的实施需要实践。秉持着知行合一的观点，我国叙事研究也可借鉴国外叙事研究的发展路线，从理论与实践两方面相互促进，继续开展类似课题，尝试在临床实践中检验、发展与完善已有的研究理论，为临床工作者提供更有效的临床实践模式，为促进医患和谐、推动人文医学的发展贡献绵薄之力。

3 反对的声音

医学人文并非为所有学者推崇，由于医学人文提倡有温度的医学：在强调理性至上的生物医学模式中加入感性元素，因此，叙事医学属于医学人文的一部分也理所当然会遭到业内人士的批判。Galen Strawson[63]就旗帜鲜明地反对叙事，他把人类划分为叙事性与非叙事性的(或情节性的)人，并提出：“对一些人来说，想要清楚地表达自我的叙事是自然的，也是有帮助的，但是对另一些人来说，自我叙事可能是很不自然的且具有破坏性的，我猜叙事对这些人来说几乎总是弊大于利。”因此他认为让非叙事性的人适应叙事模式是不必要且错误的，并会使这些人感到痛苦。Tallis[64]则指出，接受医学人文训练的医务人员可能会令医生本末倒置——忽略了做正确诊断的重要性，反而把患者的叙述放在首位。

Angela Woods[65]反对“建构个人身份要求个人将生活看作具有形式和逻辑的故事”的观点(这里的故事被理解为传统的线性叙事以及疾病特别需要有故事的观念)。他提出目前在医学人文领域占据主流地位的叙事医学存在7个盲点，如叙事存在“伦理风险”(ethical hazard)，即叙事的真实性不能得到保证、叙事在某些情况下使用可能产生有害结果、叙事的范畴被夸大、学者和医学领域中从事叙事研究的实践者常常忽略叙事形式的文化和历史维度等。他认为，由于文化多样性的存在，尽管叙事对于理解和治疗疾病具有重要作用，目前的叙事方式并不具有普适性。因此，他提倡医学人文学者们不应囿于特定的叙事形式和叙事本身，而应寻找更多的叙事方式以迎合不同的文化价值。

Seamus O’Mahony[66]则在Galen Strawson等人的基础上进一步反对叙事医学。首先，他提到：“丽塔·卡伦把自己对某位患者的叙事文稿拿给患者本人看时，患者‘看起来很释然，因为她的医生似乎理解了她的痛苦’，但是我估计我的很多(若非绝大多数)患者会认为这种行为很不恰当。”其次，他认为，如果过于关注患者的叙事，医生就可能在问诊时偏离重心，有窥探他人隐私之嫌。进一步地，Seamus O’Mahony认为叙事医学对医生和患者都有害，因为它使得医生承担了更多的角色负担，如精神导师、社工、生活指导员以及朋友，这就有可能使得情感脆弱的患者增加对医生的不切实期待；况且，达不到叙事理论的共情等要求也会打压医学生的信心，而一些不愿意书写叙事文书的学生可能无法从叙事医学中获益。由于叙事医学提倡“共情”，因此，Seamus O’Mahony在反对共情的基础上质疑叙事医学能培养学生的共情能力。

4 启示

叙事医学目前在我国发展势头迅猛，按此趋势，可知日后将有更多学者投身该领域的研究中，为叙事医学的理论与实践贡献知识和经验。需要注意的是，在临床实践中，单单培养医学生并不能完全解决医患沟通问题乃至缓解紧张的医患关系等实际问题。因为医学生进入医院以后学习的对象是各科室的临床医生，如果带教老师没有接受过人文医学训练，或者没有了解过叙事医学，医学生则不一定有机会在临床实践中践行叙事医学的理论。因此在广大从业的临床医生群体中传播叙事医学的理念，鼓励临床医生学习并实践叙事医学理论，从而也指导、帮助医学生实施叙事实践是非常必要且重要的，目前有关此类的研究和讨论则较少。

其次，丽塔·卡伦提出叙事医学的概念与类型伊始，就提及了叙事伦理的问题。我国学者在此类问题上关注较少，比如在某些论文中使用某案例或数据时，是否需要征得故事主人公的同意？又由于叙事不属于药物临床试验，当前的知情同意模式、形式也不一定适用。因目前业内未形成统一规范，研究者可能并未注意叙事医学的伦理问题之重要性，因此有必要先从药物临床试验的视角思考叙事实践可能存在的伦理问题，避免研究者“好心办坏事”，反而加剧了医患关系的紧张等。

此外，我国学者在接纳叙事医学理论、进行实践反思的同时，也根据我国实际国情保持了批判的态度——思考叙事医学的在地化发展[67]。目前国内并没有出现鲜明地反对叙事医学的声音，就算有质疑声，也未有成文的论调可寻，更别说存在有理有据的批判。因此，在叙事医学备受瞩目的同时，我们也应该收集、反思反对的声音，并对可能存在的弊端进行分析乃至制定相应的规则，以预先作出必要的回应。结合我国目前复杂的医疗环境，还应在叙事医学本土化的进程中关注叙事实践的伦理问题，让医学技术与人文素养并驾齐驱，避免本末倒置或避重就轻。

5 结语

经过将近20年的发展，叙事医学的应用范围不断扩大，体现形式也愈发多样，只要可用于传达信息的工具都可被归入广义的叙事中。由于疾病谱的改变，慢性病和慢性非致死性疾病一直是叙事医学的主流。但是在科技日益发达的今天，不可控因素逐渐增加，非人为灾害和机械损伤的机会越来越大，有必要探索急诊和创伤领域中叙事的可行性，此类研究国外也较少报道。此外，叙事医学作为研究支持度较高的新兴学科领域，虽然质疑声较弱，但仍不能忽视其对叙事医学的指导意义，因此有必要继续跟进反对叙事医学相关的文献汇报。