腰丛-坐骨神经阻滞与椎管内麻醉在膝关节手术中应用效果的Meta分析

牛钦，邢飞，顾汉文，张卫

(郑州大学第一附属医院 麻醉与围术期医学部，河南 郑州 450014)

目前，临床上膝关节相关的手术常采用椎管内麻醉或全身麻醉来完成，但随着加速康复外科理念的提出，加上患者合并呼吸系统疾病，脊柱强直、侧弯，长期使用抗凝药物存在凝血功能异常，术后深静脉血栓形成等情况，麻醉医生对下肢骨关节手术麻醉的选择产生了较多顾虑[1]。宋斌等[2]对21项随机对照研究的Meta分析结果显示，与全身麻醉相比，在关节置换术中采用椎管内麻醉能够改善患者术中情况，减少术后不良反应，但也会引起低血压、尿潴留及恶心呕吐等不良反应。近年来，随着神经刺激仪定位技术和超声可视化技术的发展，区域神经阻滞麻醉越来越受欢迎。研究表明，腰丛-坐骨神经阻滞既能满足外科手术要求，又能减少椎管内麻醉产生的不良反应，是一种优于椎管内麻醉的麻醉方式[3]。然而，由于大多数研究都是单中心、小样本的研究，一定程度上限制了这种麻醉方案的推广应用。本研究通过对已发表的符合纳入标准的研究进行Meta分析，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索由两名研究者独立检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、Web of Science、CNKI、维普和万方数据库，收集自建库至2019年6月的相关文献，文种限制为英文和中文。多次预检索后确定最佳检索策略，如遇分歧和争议，交由通信作者审核。均采用主题词加自由词的检索方法，英文检索词为：lumbar plexus-sciatic nerve block、lumbar plexus combined sciatic nerve block、psoas compartment with sciatic block、intraspinal anesthesia、spinal anesthesia、epidural anesthesia、combined spinal epidural anesthesia、knee surgery。中文检索词为：腰丛-坐骨神经阻滞、腰丛联合坐骨神经阻滞、腰大肌间隙-坐骨神经阻滞、椎管内麻醉、蛛网膜下腔麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、膝关节手术。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：(1)有关腰丛-坐骨神经阻滞和椎管内麻醉下行膝关节手术的随机对照研究；(2)对照组接受椎管内麻醉，观察组接受腰丛-坐骨神经阻滞；(3)手术类型为择期膝关节手术。排除标准：(1)非腰丛-坐骨神经阻滞和椎管内麻醉直接比较的研究；(2)非超声或神经刺激仪定位及引导下的腰丛-坐骨神经阻滞；(3)综述、评论、个案报道及信件；(4)基线均衡性差、质量差及无法提取相关数据的文献。

1.3 文献质量评价及数据资料提取两名研究员对检索结果进行独立审查，根据制定的纳入和排除标准选择合格文献。由两名作者按照制定的Excel表格独立进行数据提取，若存在分歧，经过讨论后仍不能达成统一意见，则由通信作者决定。纳入研究的方法学质量评价按Cochrane手册进行偏倚风险评估。

1.4 统计学方法采用RevMan 5.3进行Meta分析。对于纳入本研究中的阻滞效果为优率、麻黄碱使用率、患者满意度、低血压、恶心呕吐、尿潴留发生率采用相对危险度(relative risk，RR)以及95%可信区间(confidence interval，CI)作为统计指标，对手术时间、术中输液量、感觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间，采用平均差(mean deviation，MD)、标准化均数差(standard mean difference，SMD)作为统计指标。对纳入的各研究的效应量进行异质性检验，若P>0.1、I2≤50% 认为异质性较小，用固定效应模型进行合并分析；若纳入研究存在较大异质性，则分析其异质性的来源，对可能存在异质性的因素进行亚组分析；若研究之间存在统计学异质性而无临床异质性或无统计学意义时，采用随机效应模型进行合并分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果共检索到相关文章287篇，依据纳入及排除标准，通过阅读题目、摘要和全文，最终纳入文献13篇。文献筛选流程见图1。

图1文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价纳入的13篇文献累计样本量784例，纳入文献基本特征见表1。随机对照试验偏倚风险包括随机序列的产生、分配隐藏、研究对象和治疗实施者施盲、对研究结局盲法评价、结局数据的完整性、选择性报告研究结果和其他来源偏倚。Cochrane偏倚风险评价见图2。

表1 纳入文章的基本特征

注：NA表示未提供。

图2 Cochrane偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1手术时间 纳入6篇文献，共计360例患者，其中181例接受腰丛-坐骨神经阻滞，179例接受椎管内麻醉。研究间异质性较小(P=0.740，I2=0)，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示，两种麻醉方式手术时间比较，差异无统计学意义(MD=-3.5，95% CI：-6.95～-0.05，P=0.050)。Meta分析结果见图3。

图3两组手术时间比较

2.3.2阻滞效果为优 纳入3篇文献，共计120例患者，其中60例接受腰丛-坐骨神经阻滞，60例接受椎管内麻醉。研究间异质性较小(P=0.900，I2= 0)，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示，两种麻醉方式阻滞效果为优比较，差异无统计学意义(RR=1.05，95% CI：0.95～1.15，P=0.340)。Meta分析结果见图4。

图4两组阻滞效果为优比较

2.3.3术中输液量 纳入4篇文献，共计214例患者，其中107例接受腰丛-坐骨神经阻滞，107例接受椎管内麻醉。研究间异质性较小(P=0.430，I2=0)，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示，与椎管内麻醉比较，在膝关节手术中应用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉术中输液量少，差异有统计学意义(MD=-424.05，95% CI：-447.43～-400.68，P=0.001)。Meta分析结果见图5。

图5两组术中输液量比较

2.3.4术中麻黄碱使用率 纳入4篇文献，共计246例患者，其中124例接受腰丛-坐骨神经阻滞，122例接受椎管内麻醉。研究间异质性较小(P=0.140，I2=46%)，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示，与椎管内麻醉比较，在膝关节手术中应用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉术中麻黄碱使用率较低，差异有统计学意义(RR=0.44，95% CI：0.25～0.76，P=0.003)。Meta分析结果见图6。

图6两组麻黄碱使用率比较

2.3.5患者满意度 纳入2篇文献，共计136例患者，其中69例接受腰丛-坐骨神经阻滞，67例接受椎管内麻醉。研究间异质性较大(P=0.140，I2=53%)，采用随机效应模型进行合并分析，结果显示，两种麻醉方式患者满意度比较，差异无统计学意义(RR=1.12，95% CI：0.87～1.45，P=0.370)。Meta分析结果见图7。

图7两组患者满意度比较

2.3.6低血压 纳入4篇文献，共计256例患者，其中144例接受腰丛-坐骨神经阻滞，112例接受椎管内麻醉。研究间异质性较小(P=0.460，I2=0)，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示，与椎管内麻醉比较，在膝关节手术中应用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉术中低血压发生率较低，差异有统计学意义(RR=0.34，95% CI：0.15～0.79，P=0.010)。Meta分析结果见图8。

图8两组低血压发生率比较

2.3.7术后恶心呕吐 纳入12篇文献，共计724例患者，其中363例接受腰丛-坐骨神经阻滞，361例接受椎管内麻醉。研究间异质性较小(P=1.000，I2=0)，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示，与椎管内麻醉比较，在膝关节手术中应用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉术后恶心呕吐发生率低，差异有统计学意义(RR=0.25，95% CI：0.14～0.46，P=0.001)。Meta分析结果见图9。

图9两组术后恶心呕吐发生率比较

2.3.8术后尿潴留 纳入7篇文献，共计404例患者，其中202例接受腰丛-坐骨神经阻滞，202例接受椎管内麻醉。研究间异质性较小(P=0.930，I2=0)，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示，与椎管内麻醉比较，在膝关节手术中应用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉术中低血压发生率较低，差异有统计学意义(RR=0.08，95% CI：0.03～0.24，P=0.001)。Meta分析结果见图10。

2.4 敏感性分析对于术中麻黄碱使用率这个异质性较大的结局指标进行敏感性分析，发现剔除文献[5]数据后，I2降为0(P=0.620)，合并RR(95% CI)为0.25(0.11～0.57)，提示该文献可能为这一结局指标的异质性来源，但Meta分析的结果并未发生明显变化。

图10两组术后尿潴留发生率比较

3 讨论

在膝关节手术中，椎管内麻醉因其费用低、麻醉效果好、对循环抑制轻等优点，成为一种受欢迎的麻醉方案，但椎管内麻醉的实施受到患者凝血功能、脊柱状况的限制，同时会引起低血压、尿潴留、恶心呕吐等不良反应。有研究表明，腰丛-坐骨神经阻滞可有效避免血流动力学波动，减轻围手术期应激，减少麻醉相关的术后不良反应[17]。但由于下肢外周神经的解剖位置较深，这对麻醉医生的操作技术带来了一定的挑战[18]。随着可视化技术的发展，利用超声、神经刺激仪或超声联合神经刺激仪定位行腰丛-坐骨神经阻滞成为单侧下肢手术更好的麻醉选择[19-20]。本研究中纳入了13项研究，结果表明，在膝关节手术中采用腰丛-坐骨神经阻滞的麻醉方案较椎管内麻醉术中低血压发生率低，补液量少，麻黄碱使用率低，术后恶心呕吐、尿潴留等不良反应少。

与椎管内麻醉相比，由于腰丛-坐骨神经阻滞范围小，对交感神经抑制作用较弱[19]，减轻对下肢血管的扩张，因而对血流动力学影响较小，表现为术中低血压发生率低，麻黄碱用量少，同时维持血压所需的补液量也相应减少[6,9,14]。虽然局麻药物在组织间隙中扩散会使得非手术侧稍有阻滞，但这并不影响麻醉效果和患者对麻醉的满意程度[21]。此外，由于腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的患者盆腔与腹腔神经未受阻滞，因而排尿功能和胃肠道功能可以免受麻醉的影响，术后尿潴留、恶心呕吐发生率比椎管内麻醉低。

综上所述，在单侧膝关节手术中，与椎管内麻醉相比，腰丛-坐骨神经阻滞低血压发生率低，补液量少，麻黄碱使用率低，术后恶心呕吐、尿潴留不良反应少，是一种单侧膝关节手术中值得推荐的麻醉方案。本研究也存在一定的缺陷，纳入的研究均为随机对照实验，一部分回顾性病例对照研究未纳入。仅检索了中英文数据库，未纳入未公开发表或正在研究的文献，同时样本总量偏少，一定程度上降低了证据的质量，由此得出的结论可能会存在一些不足，需要大样本多中心的研究来进行验证。