微创经皮内固定术对复杂踝部骨折患者踝关节复位及关节功能的影响

贾庆

(平舆县人民医院 骨二病区，河南 驻马店 463000)

复杂踝部骨折是由直接暴力或轴向暴力导致的严重关节内骨折，包括内外踝骨折、后踝骨骨折等。患者临床表现为踝部肿胀、皮下青紫、无法行走等，若不及时治疗，将对踝关节功能造成不可逆性损伤，影响行动能力，导致日常生活能力下降[1]。最传统治疗复杂踝部骨折的方法是切开复位内固定手术，在踝关节做切口，暴露骨折端，将骨折端复位到解剖形态，但对韧带和关节囊会有一定损伤，而微创经皮内固定术切口小，对骨折端附近软组织损伤小，疗效好。本研究旨在探讨微创经皮内固定术对复杂踝部骨折患者踝关节复位及关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2019年3月平舆县人民医院收治的64例复杂踝部骨折患者，按随机数表法分为对照组和观察组，每组32例。对照组男20例，女12例；年龄21～50岁，平均(33.68±3.78)岁；Lange-Hansen分型：18例旋后/外旋型，10例旋后/内收型，3例旋前/外展型，1例旋前/外旋型。观察组男18例，女14例；年龄19～46岁，平均(31.46±3.47)岁；Lange-Hansen分型：14例旋后/外旋型，8例旋后/内收型，6例旋前/外展型，4例旋前/外旋型。两组患者性别、年龄、Lange-Hansen分型比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准纳入标准：(1)符合《骨与关节损伤》[2]中相关诊断标准；(2)受伤至手术时间<24 h。排除标准：(1)既往关节炎等踝部关节病史；(2)全身炎症感染；(3)精神疾病。

1.3 手术方法对照组接受切开复位内固定术。对患者进行连续硬膜外麻醉，取仰卧位，将患肢外旋，以外踝骨折线为中心做外侧切口，切开皮肤及深筋膜后，牵开皮瓣，纵行切开骨膜，清理骨折处的碎骨片和软组织，复位骨折端后，使用接骨板和螺钉外固定。内踝骨折固定选择前内侧做弧形切口，切开软组织时注意保护大隐静脉，对内踝骨折端清理复位，对合满意后用拉力螺钉固定。将内踝切口延伸，对后踝骨折端清理复位，注意骨折块大小，对于较大骨折块使用松质骨螺钉固定，对于较小骨折块使用克氏针固定。固定完成后，清洗切口并缝合。观察组接受微创经皮内固定术。对患者实施连续硬膜外麻醉后，抬高患肢，采用气囊止血带进行充气止血。于后踝踝关节偏内前侧切开2～3 cm，显露踝穴，在胫距关节间隙处插入Steinmann针，利用C形臂X线机透视，使用骨膜剥离器向前下方撬拨距骨，通过牵拉韧带等组织复位骨折块。复位结束后，根据术前CT片，定位骨折位置，并由前向后穿入2枚克氏针临时固定，撤出骨膜剥离器，对于骨折块较大患者，通过AO加压置入1～2枚螺钉固定，骨折块较小患者则留下克氏针固定。内踝骨折在同一切口内操作，复位满意后，使用2枚克氏针张力带固定。腓骨骨折复位采用经皮点式复位钳进行解剖复位，复合状况理想时，置入重建钢板。后踝、内踝、腓骨均固定满意后，手术医生判断胫腓联合是否有不稳定现象，若存在则使用1枚皮质骨螺钉经钢板固定下进行胫腓联合。

1.4 观察指标(1)关节复位。术后，对患者进行X线正侧位和踝穴透视。踝穴关系恢复正常，踝关节负重排列与下肢纵轴成90°，关节面的外形轮廓光滑为优；踝穴关系基本正常，踝关节负重排列与下肢纵轴角度在80°～100°，关节面的外形轮廓较为光滑为良；踝穴关系不正常，踝关节负重排列与下肢纵轴角度远高于或低于90°，关节面的外形轮廓粗糙为差。(2)关节功能：术前和术后1个月，向患者发放Baird-Jackson问卷[3]并指导其填写，评估踝关节功能，满分100，评分越高，关节功能恢复越好。

2 结果

2.1 关节复位对照组优7例，良13例，差12例，优良率为62.5%；观察组优12例，良16例，差4例，优良率为87.50%。观察组关节复位优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 关节功能术前，两组Baird-Jackson评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组Baird-Jackson评分均高于术前，且观察组Baird-Jackson评分高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后Baird-Jackson评分比较分)

注：与同组术前比较，aP<0.05；与对照组术后比较，bP<0.05。

3 讨论

踝关节骨折是较常见的关节内骨折，占全身骨折的9.3%。复杂踝部骨折临床治疗的关键在于对3踝持续解剖复位，让关节构造恢复至正常形态，关节面恢复至平整，并尽可能恢复患者关节功能，且保证复位后稳定[4]。

传统切开复位内固定皮肤切口大，需要切开骨膜，对骨折端附近的软组织损伤较大，易造成不愈合和感染的可能，影响患者关节功能恢复。微创经皮内固定术切口小，可降低感染概率，且出血量较少，有利于术后迅速恢复[5]。本研究结果显示，观察组术后关节复位优良率高于对照组，术后1个月关节功能评分高于对照组，表明微创经皮内固定术可提高踝关节复位效果，且术后恢复较好。但微创经皮内固定术复位复杂踝部骨折时针对不同骨折部位有以下注意事项：(1)对后踝进行复位时需要考量骨块大小，不同大小的骨块使用的固定物和方式均不同，因后踝骨折块绝大部分是由下胫腓联合后韧带撕裂造成，所以手术处理原则是先复位固定后踝骨折，再处理内外踝和下胫腓；(2)外踝骨折需解剖复位；(3)3踝均复位固定后，要判断下胫腓联合是否需要进一步处理，若下胫腓联合不稳定，需使用1枚皮质骨螺钉经钢板固定[6]。

综上所述，对复杂踝部骨折患者采用微创经皮内固定术治疗，有利于关节复位，提高术后关节功能恢复速度。