阿替普酶联合华法林治疗急性次大面积肺栓塞的效果

王俊锋

(沈丘县人民医院 呼吸内科，河南 周口 466300)

肺栓塞是指体循环栓子脱落阻塞相关肺部血管及肺动脉所致肺部循环障碍的病理生理综合征，主要表现为急性发作，若未得到及时有效治疗可发展为次大面积肺栓塞，造成昏迷、呼吸困难，病情严重者可引发窒息甚至死亡[1]。目前，治疗肺栓塞主要原则是小肺栓塞可采用抗凝治疗，无需溶栓；大面积肺栓塞应首选抗凝联合溶栓治疗，以降低死亡率，而次大面积肺栓塞是否需要溶栓尚有争议。基于此，本研究观察rt-PA联合华法林治疗急性次大面积肺栓塞的效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2019年1月沈丘县人民医院收治的72例急性次大面积肺栓塞患者，根据治疗方案分为对照组和观察组，各36例。对照组男19例，女17例；年龄57～84岁，平均(69.14±5.68)岁；合并症：冠心病4例，高血压7例，高血糖7例，高血脂3例。观察组男20例，女16例；年龄58～82岁，平均(70.53±5.11)岁；合并症：冠心病3例，高血压6例，高血糖8例，高血脂2例。两组患者性别、年龄、合并症类型比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准纳入标准：(1)经CT肺动脉造影确诊为急性次大面积肺栓塞；(2)发病<6 h。排除标准：(1)脑血管疾病；(2)重要脏器功能障碍；(3)对本研究相关药物过敏；(4)近期接受相关治疗；(5)潜在出血性疾病；(6)大面积肺栓塞。

1.3 治疗方法入院后严密监护患者生命体征和血气变化，均接受常规基础病治疗，必要时给予吸氧、镇痛治疗，在此基础上给予两组患者不同的治疗方案。对照组皮下注射低分子肝素钙注射液(天津红日药业股份有限公司，国药准字H20000706)，每次5 000 U，每次12 h；口服华法林(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021314)，最初剂量每天2.5 mg，连续治疗5 d INR比值为2.0～3.0时，停用低分子肝素钙，单一华法林治疗，并根据INR比值调节药量，持续治疗3个月。观察组先接受静脉溶栓治疗，rt-PA[爱德药业(北京)有限公司，国药准字S20030095]，0.9 mg·kg-1，静脉注射10%，1 h内完成静脉滴注90%，再静滴生理盐水250 mL，抗凝治疗同对照组。

1.4 观察指标(1)临床疗效。体征及症状基本消失或显著改善，肺动脉CT显示血栓消失>80%为显效；体征及症状有所好转，肺动脉CT显示血栓消失50%～80%为有效；症状无改善，血栓未明显消失，甚至出现扩大倾向为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)动脉血气指标和血清D-二聚体(D-dimer，D-D)、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平。治疗前及治疗3个月后抽取患者5 mL动脉血，采用血气分析仪测定动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in artery，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)，采用电化学发光免疫法测定血清D-D、BNP水平。

2 结果

2.1 临床疗效对照组显效11例，有效16例，无效9例。观察组显效16例，有效18例，无效2例。观察组治疗总有效率[94.44%(34/36)]高于对照组[75.00%(27/36)]，差异有统计学意义(χ2=5.258，P=0.022)。

2.2 动脉血气和血清指标水平治疗前，两组PaO2、PaCO2、D-D、BNP水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组PaO2水平均较治疗前升高，PaCO2、血清D-D、BNP水平均较治疗前降低，且观察组PaO2水平高于对照组，PaCO2、血清D-D、BNP水平均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后动脉血气和血清指标水平比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05；PaO2—动脉血氧分压；PaCO2—动脉血二氧化碳分压；D-D—D-二聚体；BNP—脑钠肽；1 mm Hg=0.133 kPa。

3 讨论

根据栓塞面积可分为大面积和非大面积肺栓塞，其中非大面积肺栓塞包括小肺栓塞与次大面积肺栓塞两种。目前对于次大面积肺栓塞溶栓问题尚无统一定论，但相关研究证实，肺栓塞主要由肺栓子堵塞所致，而血栓是临床常见肺栓子[2]。也有研究指出，对肺栓塞患者采取溶栓治疗，可有效缓解其临床症状，恢复肺灌注能力，减轻右心室损伤，改善预后[3]。本研究在华法林抗凝基础上采用rt-PA溶栓治疗，结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，可见rt-PA联合华法林治疗急性次大面积肺栓塞效果确切。rt-PA是第2代基因重组纤溶酶原激活剂，被临床广泛应用于溶栓治疗中，可选择性结合纤维蛋白，激活纤维蛋白酶原，对血纤维蛋白产生溶解作用，进而起到强效溶栓，恢复肺组织再灌注，改善右心功能障碍等作用。叶自力[4]研究指出，rt-PA联合低分子肝素钠溶栓治疗老年急性次大面积肺栓塞患者，可迅速缓解临床症状，进一步控制血栓，提高右心室功能，改善动脉血气指标，具有一定推广价值。BNP是心肌细胞合成的天然激素，主要存在于心室、脑组织中，可作为心衰定量标志物，反映左右心室功能障碍，当其表达超过400 ng·L-1时，提示患者存在心力衰竭。D-D属于一种简单纤维蛋白降解物，其血清水平提高表明机体存在继发性纤维蛋白溶解亢进及高凝状态。本研究结果显示，治疗3个月后，观察组PaO2水平高于对照组，PaCO2、血清D-D、BNP水平均低于对照组，可见rt-PA联合华法林治疗急性次大面积肺栓塞，可有效改善患者动脉血气，调节血清D-D、BNP水平。

综上所述，rt-PA联合华法林治疗急性次大面积肺栓塞，效果确切，并可改善动脉血气，调节血清D-D、BNP水平。