医护患共同决策的影响因素及实施路径*——以乳腺癌为例

全舒萍 刘晓岭 王 玲

目前，乳腺癌不仅是一种疾病，还是一种严重影响社会的问题，近年来发病率有明显上升趋势[1]，被认为是最常见的女性恶性肿瘤。在我国，每年有 20 万左右的新增病例，且患病人群日趋年轻化[2]。随着临床科学的不断发展，诊疗技术的不断进步，乳腺癌的五年以上生存率可高达80%，部分发达地区达到90%左右[3]。目前，临床上乳腺癌的治疗有手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等多种可以选择的治疗方案。究竟选择保乳术还是根治术，保乳术后放疗还是不放疗，根治术后是否选择乳房重建。在面对多种治疗方案时，医护如何选择最佳的治疗方式，患者如何选择适合自己的治疗方式，这时就需要医护人员、患者还有家属的共同慎重考虑。目前，医护患共同决策已被国外许多医护人员所倡导并广泛实施，这不仅体现对患者的人文关怀，更是一种社会发展需求[4]。在我国，法律规定患者有知情权，在给患者进行任何检查和治疗前必须告知患者并获得患者同意方可以进行。但医护患共同决策模式在乳腺癌诊疗过程中的应用并未普及，相关理论研究也较少。笔者将结合自身在临床护理工作中与乳腺癌患者的沟通经历，对医护患共同决策的相关问题做以下浅释和分析，分析医护患共同决策实践过程中存在的阻力以及医护患应采取的策略，为此模式在乳腺癌诊疗中的普及应用提供参考。

1 医护患共同决策

1.1 医护患共同决策的概念

在我国目前的临床工作中，医疗决策还是以家长模式和知情模式为主，但国际上越来越重视以强调患者和家属参与的医患医疗决策。因此，医护患共同决策被越来越多地应用在临床实践中。医护患共同决策首次被美国学者定义为：医护人员要善于识别并满足病人需要，尊重其选择偏好，病人也要勇于清晰表达愿望，与医护人员共同寻求治疗决策[5]。医护患共同决策的基本特征包括：(1)至少两名参与者且医护人员和患者双方共同参与；(2)双方信息共享；(3)双方讨论决策偏好；(4)双方达成一致的决定[6]。

1.2 乳腺癌患者医护患共同决策的现状

约旦一项研究对156例女性乳腺癌患者进行调查发现，约60%患者希望医生直接为他们做出治疗决定,约30%的患者希望与医生共同参与治疗决定,只有10%的患者期待自己决定治疗方案[7]。在国内，有研究发现部分医护人员不愿意让患者参与治疗决策，他们往往将自己认为最优的治疗方案告知患者,很少主动告知患者可尝试的其他治疗方案，让患者综合考虑获益和风险后做出选择[8]。Xiong等[8]和Lee等[9]均发现，因为乳腺癌患者缺乏疾病相关知识，在签署治疗同意书时，他们并不能完全理解治疗方案的意义。从总体上看，乳腺癌患者医护患共同决策的临床实践状况并不令人十分满意，主要表现在患者参与治疗决策的意愿、过程和结果，以及医护人员的共同决策意识等方面。

2 与乳腺癌患者进行共同决策的影响因素

2.1 患者因素

笔者在与乳腺癌患者的临床实践过程中，发现乳腺癌患者参与共同决策受其年龄、教育程度、经济水平、认知功能等的影响。(1)年龄：年轻女性可能更期待延长生存时间、提高生活质量；她们通过利用媒体、社交等方式了解疾病相关信息，这使她们更积极地投入到临床治疗决策中。(2)教育程度：乳腺癌患者的受教育程度与临床决策的参与度呈正相关关系[7]。受教育程度高的患者因其具有较好的社会功能[10]，能更好的理解临床治疗方案的意义，积极地与医护人员沟通，参与共同决策的能力更高。(3)经济水平：有研究发现，经济水平高低和参与决策程度呈正相关关系。经济水平较好的女性更积极地参与到临床决策中，而经济水平较差的患者可能会因为担心治疗费用问题而不愿意参与临床决策中[11-12]。(4)认知功能：对疾病及治疗有较高认知的患者更愿意参与到决策中来。有乳腺癌家族史的患者往往对此疾病有更多的了解，从家属中获取一定的疾病相关信息，所以更积极地参与到治疗决策中[13]。(5)其他：乳腺癌患者的婚姻、生育状况、社会支持也极大地影响其参与临床决策的态度以及积极性。Katie Lee等[14]对美国华裔乳腺癌的患者研究发现，可能由于中国传统文化的影响，家庭支持是影响患者参与决策积极性的一个关键因素。已婚或有子女的患者在参与治疗决策中普遍更依赖家属的决定。因此，建议医护应重视评估乳腺癌患者参与治疗决策的能力及其需求，尽可能提供相关的信息，在保证患者最佳利益的前提下，更大限度地满足患者自主权。

2.2 医护因素

医护人员的态度和医护人员与患者的关系也是影响共同决策的一个重要因素。由于医学的专业性，医护人员与患者处于信息不对等的状态，患者对疾病的了解往往是来自医护人员的解释或通过各种媒体的宣传获得。同时，医学的专业词汇和复杂的语言也增加了患者了理解疾病的难度。在我国，由于医护人员临床工作繁忙和患者沟通渠道的单一性，使得医护人员不能充分地、完整地给患者传递疾病相关信息。有很多研究发现，患者不能很好地与医护人员沟通是阻碍他们参与共同决策的一个重要因素。在长期的以家长决策模式为主导的医疗环境中，医护人员和患者都习惯于一切治疗由医生决定，由医生为患者做治疗决策[15]，这是影响我国医护患共同决策健康发展的重要因素。护理人员在临床工作中提供的健康教育也可影响患者参与共同决策的积极性。在今后的临床工作中，医护人员应注重评估了解乳腺癌患者期望参与决策的需求并鼓励其积极参与，从而提高患者参与度和治疗依从性，对医护会有更高的满意度，促进医护患关系更加和谐。

2.3 其他

影响乳腺癌患者医护患共同决策的因素还包括：媒体信息传播因素，患者对乳腺癌相关信息的接受和利用程度影响其对治疗决策的选择。乳房是女性的一个重要特征，能展现女性的独特魅力，治疗方式是否会影响其社会功能也是影响患者参与决策的重要因素。而生活在不同地域的患者受不同文化的熏陶，形成不同的人生价值观，同样影响患者参与共同决策的态度及积极性。医患双方对于乳腺癌信息不对等是目前医患矛盾的主要原因，通过医护患共决策，医患双方可互通信息，能够在相互信任的基础上达成一致，医患关系将会得到更大的改善。

3 与乳腺癌患者进行共同决策的有效实施

上文所提及的影响因素在临床实践过程中都是很常见的，每一个影响因素都存在医患矛盾的隐患。因此，如何准确地分析其中的影响因素，并在类似的临床实践中处理相应的临床问题是关键所在。

3.1 了解患者

医护人员认为的最优治疗方案真的和患者认为的最适合自己的治疗方案总是一致吗？医护人员往往只重视治疗方案的利与弊，但患者受年龄、教育程度、经济、文化、家庭等的影响，还要考虑选取某种治疗方式后自己身体的变化、对社会功能的影响等，因此并不是总按照医护人员建议的方案进行治疗。有时候有些医护人员为了避免医患矛盾，会给出几个治疗方案供患者自己选择，此时也会让患者觉得医护人员不重视自己而产生不满，患者可以说是最有资格做决定的，但他们对专业术语理解能力的有限性，常常无法依靠自己做出决定。对此，护士在乳腺癌患者参与共同决策过程中应担任中间人的角色，充分了解患者对疾病的看法，鼓励患者说出自己偏好及需求，在医生提出的最佳疗效与患者最合适的治疗方案中帮助患者平衡。如果推荐方案遭到患者拒绝或无法取得患者共识时，应进一步观察分析，提高与患者的沟通质量，理解他们的想法，揭示影响共同决策的主要因素，从而促进共同决策的制定。医护在治疗乳腺癌患者的过程中应从思想上认同并树立医护患共同决策模式的理念，明确其价值。

3.2 知情权

知情同意是医护患共同决策的首要步骤，患者及家属只有真正地了解选择这个方案原因，这个方案将如何进行以及这个方案的具体风险，才能帮助患者参与到决策中来，即使在出现并发症或不良结局时也能理解与接受。因此，主诊医护与患者的沟通交流以及查房查体能够让患者感觉被重视，从而增加对医护人员的信任及治疗疾病的信心。知情权的主要对象理应是患者本人，但在中国的国情下，家属扮演了很重要的角色，因此最好的方式是让患者及家属共同参与，如果双方意见不一致时，医护可以从中协调。简短、间断的医患接触不可能让患者深入、全面地理解治疗方案，专业的乳腺癌个案管理师在乳腺癌患者参与共同决策时的知情方面起到了很大的作用。有研究发现，个案管理师在通过给患者提供疾病资料和决策方案时，会促进患者参与决策和自我管理，个案管理师是实施共同决策的核心人物[16]。Sun的研究结果显示，护理人员给予患者如个人卫生、休息和睡眠这些与患者的日常生活息息相关的信息帮助时，会提高患者参与共同决策的欲望[17]。因此，个案管理师可以借助图片、视频、手册等工具同患者进行沟通，为乳腺癌患者提供决策支持。

3.3 多学科团队管理

乳腺外科、病理科、肿瘤科、影像科、整形科、康复科、营养科、心理科和专科护士等多个不同的学科，组合成一个多学科团队，通过共同参与讨论，多学科专家彼此之间充分地沟通与交流，负责乳腺癌患者从诊治到康复的全过程，有助于减少诊治中发生疏忽的概率，是目前推荐的一种诊疗模式。乳腺专科护士全程参与到患者的全周期管理中，了解患者参与共同决策的现状以及识别其影响因素，为医护患共同决策的顺利进行提供依据。患者在整个疾病治疗的过程中都能接受不同医护人员进行的阶段性治疗宣教及指导，这样一个多学科协助团队为患者提供了信心帮助和心理咨询，能更好地促进患者参与到共同决策中。

4 促进医护患共同决策的建议及展望

4.1 患者教育

共同决策是医护与患者双向参与的，医护人员鼓励患者参与共同决策是非常有意义的。在临床实践过程中，患者因未能在决策过程中充分表达自己的意愿而导致医疗不良事件比比皆是，因此，在患者了解疾病的基础上进行教育，鼓励患者表达意愿是非常重要的。Serpico等[18]在美国的一项研究，患者在与医生咨询治疗决策前先观看医生制作的教育视频，视频内容包括乳腺癌的病理生理、治疗方式及预后康复等。结果发现，进行教育干预的这些患者表示他们接受教育后心理压力有所缓解，并对他们参与医疗决策有所帮助。我国自古对“治病”就有“三分治疗七分护理”的说法，治疗和护理密不可分。护理的专业性要求没有医疗那么高，类似于休息、个人卫生、饮食和康复之类的护理建议也能对患者的预后和生活质量产生重要的影响，因而护理的健康教育也可以促进患者参与到共同决策中。在国内有报道，乳腺癌康复患者通过志愿者的形式定期举办乳腺癌相关讲座，对乳腺癌患者进行针对性的健康教育，改善患者心理状况并提高患者对疾病的应对能力[19-20]。这些志愿者在支持患者的同时总结经验，学会沟通技巧，并自我激励。提倡科学的乳腺癌治疗方式，不仅医院方面要提高患者教育资料的质量，开展形式多样的教育活动，还建议媒体发挥正确的宣传作用，将医护人员融入其中，把关相关宣传资料的质量，丰富宣教内容与方式，让公众更科学、更全面地了解乳腺癌的治疗方式，积极配合医护人员完成整个治疗过程。

4.2 制度支持

近年来，卫生保健服务系统鼓励患者加入治疗决策中，医护患共同决策是未来医疗服务的重要趋势。然而，在实际临床工作中，医护人员因繁忙的临床工作很难抽出时间与患者进行沟通达到共同决策的目的。这提示了医护患共同决策的有效执行需要制度的支持。医疗机构需要提高共同决策意识，为医护患共同决策提供相关支持，包括设置专职人员、开展教育培训、提供决策支持工具、合理的工作负担、相应的资助政策等，协助医护和患者一起达到共同决策的目标。

很多研究表明，患者因素、医护因素、社会因素等均影响乳腺癌患者共同决策的有效实施。只有充分地了解乳腺癌患者参与共同决策的现状，了解乳腺癌患者参与共同决策的影响因素，医护人员在参与共决策过程中多与患者沟通，给患者提供相关的信息，了解患者的需求，增强患者治疗的信心，鼓励和促进患者积极参与临床决策，才能克服乳腺癌患者诊疗过程中采用医护患共同决策模式面临的阻力，这需要参与各方齐心协力，共同应对，才能更有效地提高患者满意度，减轻患者心理负担，提高患者生活质量，最终真正实现“以患者为中心”的医疗服务理念。当然，目前共同决策在两组乳腺癌患者的临床对照试验中较难实现对照，且缺乏有效的量表评价临床效果是否与共同决策相关，同时也尚无证据表明共同决策模式在乳腺癌的治疗上较其他模式更有优越性，这提示我们今后的研究方向，为护理人员进行临床干预提供参考，为确定乳腺癌专科护士的工作范畴提供思路，为共同决策模式在乳腺癌诊疗中的普及应用提供更多的参考。