医患共同决策的具象问题思考*——以肺结节诊疗为例

常国涛 史文松 杨志强 胡玉缀 杨玉伦 赵晓刚

临床工作中治疗方案的决策方式有很多,医患共同决策(shared decision making,SDM)能够较好地解决诊疗过程中医患信息不对称的问题,成为一种新的诊疗决策模式,得到越来越多的重视和应用。SDM已在欧美等发达国家得到了较为广泛的探索和实施[1],国内在乳腺癌、直肠癌等方面的应用有所报道,但在肺结节诊疗方面研究较少。

1 循环肿瘤细胞与SDM

任何恶性肿瘤细胞都可以通过血液循环到达远处器官(肺、头颅、肝脏、骨或肾上腺)并定植而形成转移瘤,这是导致癌症患者死亡的主要原因,也是“谈癌色变”的根源。随着瘤体的增大,远处转移成功的几率也会越来越高的事实,已经得到了广大学者的认可。但最近斯坦福大学医学院Hu教授等[2]最新研究结果显示,高达80%的结直肠癌患者,原发肿瘤灶在<0.01cm3之前,早已发生了癌细胞的远处转移。肺癌是否一样在很小的时候就有可能发生转移?肿瘤很小的时候即可发生转移是否是肿瘤的本身特征呢?

目前，临床上一般推荐应用进行远处转移筛查的检查为PET-CT,或可用头颅MR、全身骨扫描、腹部超声等检查替代,但这些检查都有一定局限性,以PET-CT为例,对于代谢率偏低或者体积较小的转移灶通常敏感性较低,这也被称为影像学的滞后性。所以，也越来越需要对肿瘤状态以及转移、复发或治疗的反应等进行更准确、实时的评估。通过常规影像手段和常规病理等检测不到的、隐匿在肿瘤原发灶以外组织中的肿瘤转移灶,其经过一定的时间和合适的环境,逐渐发展成临床上可见的转移病灶称为微转移或者隐匿转移。如何检测微转移存在与否一直是研究的热点话题,随着检验技术的进步以及人们对微创的了解和观念的深入,用最小的创伤达到诊疗目的的液体活检逐渐进入人们的视野。这一概念最早在20世纪70年代就有人提出,近来在癌症的研究上进展迅速。液态活检是指以包括血液、尿液、胸腹水等体液在内的样本作为检测对象的一种检测手段。目前主要分为游离DNA(cell free DNA)、外泌体(exosome)和循环肿瘤细胞(circulating tumor cells,CTC)三大类研究对象。CTC是指在肿瘤转移过程中,肿瘤细胞会以内渗的方式进入循环系统,这些细胞在极短的时间通过循环系统,随之滞留并进入小口径的微血管腔内,再到达远处组织,最终形成肿瘤转移克隆逐渐增大为可被影像学检查发现的病灶。拥有干细胞特征和肿瘤起始能力的CTC被认为具有克隆新种子播种的潜在潜力。CTC检测的进展已大大改善了我们对癌症进化和传播的潜在机制的了解,并正在逐步转化为临床研究。而对于早期肿瘤患者来讲,液体活检中发现了循环肿瘤细胞,代表着早期肿瘤即可能发生转移。

肺结节良恶性的鉴别诊断是临床难题,目前一般从胸部薄层CT的影像学特征进行评估,CTC的检测有助于弥补肺结节良恶性鉴别在影像学特征不典型时的不足,有希望成为提高早期肺癌诊断率的新辅助手段。He等[3]研究发现在高危肺结节患者中,低剂量CT结合体内的CTC分析是筛查早期肺癌的一种有前途的方法。Chemi等[4]通过肺癌患者手术时对100名患者进行CTC的检测,发现48%可检测到CTC,并且与肺癌特异性复发相关,可用于识别复发风险较高的患者,从而实施更频繁的个体化随访监测。Kapeleris等[5]认为CTC作为液体活检具有改善肺癌的早期诊断、疾病监测和直接治疗的宝贵潜力。Hofman等[6]发现大量的非小细胞肺癌患者在术前可检测到CTC,而这种结果可能有助于调整其治疗策略。Jin等[7]发现早期肺癌甚至原位癌都可以检测到CTC,而CTC的检测可以有效地监测肿瘤的进展。综上,CTC在肺部疾病的应用无论是对肺结节良恶性的鉴别,还是肺癌术后的随访观察的应用均有一定潜力。循证医学的深入，也更加需求CTC的加入。

为什么肺结节的诊疗过程需要SDM参与呢？上面提到，肺结节的良恶性鉴别是临床难题，即使通过各项检查检验，也会有一定假阴性、假阳性存在，临床也会遇见高度可疑恶性但切除后病理提示良性而出现医疗纠纷的案例。所以为了避免决策冲突，肺结节诊疗过程中SDM的加入也显得必要。

案例1：患者1，男性，39岁，以“体检发现左肺上叶结节1月”为主诉入院，外院薄层CT影像学考虑恶性可能性大,CTC检测也是阳性,患者要求手术的意愿更强烈，医生考虑肺结节的恶性概率更高,建议单孔胸腔镜手术切除，术后病理提示原位腺癌。

案例2：患者2，女性，30岁，以“咳嗽4天”为主诉住医院呼吸内科期间检查胸部CT发现左肺下叶结节，CT建议抗炎治疗后复查，良恶性鉴别困难,给予行CTC检测阳性，结合患者意愿，建议3个月后复查薄层CT后进一步评估是否干预。

2 根据SDM个体化制定肺结节的干预方案

目前,临床医学诊疗模式从生物医学模式向生物心理社会医学模式转变。早在1955年,美国克里福兰市Crile[8]就开始有计划地作乳腺癌保乳术,NSABP-04试验证明乳腺癌在发病初期就是一种全身性的疾病,为保乳治疗提供了理论支持。乳腺癌患者对保乳的需求促进了保乳手术的诞生,目前美国的保乳率为50%～70%,欧洲专科乳腺癌协会显示其治疗中心的保乳率近80%。国内的保乳率虽然在不断提升,但相比较二者仍然处于一个较低的水平。北京、上海、天津三地肿瘤医院的保乳率为20%～30%。2008年Hüsemann等[9]也认为乳腺癌中,从原发肿瘤部位转移扩散可能是癌症进展的早期事件,而不是以前认为的是癌症后期的结果。如果肺癌发病初期确实是一种全身性的疾病,我们对其的治疗方案的选择会不会发生转变呢?

近些年,随着国民健康意识的觉醒,低剂量CT应用于体检,发现了大量的肺结节,肺结节是指影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺结节有良性和恶性之分,良性有可能是炎症、结核、真菌感染、炭末沉积、良性肿瘤等;恶性就是早期肺癌,早期肺癌又分为浸润前阶段(不典型腺瘤样增生、原位癌)、微浸润腺癌和浸润性腺癌。发现结节之后,不同的指南/专家共识给出的处理策略也存在一定差异,以单发纯磨玻璃结节为例:NCCN指南(2019.V7)建议<6mm者不需常规随访;≥6mm者则需在6个月～12个月后进行确认,未发现生长或实性成分改变,则建议每2年复查1次至5年。Fleischner学会指南(2017年)则建议<6mm者不需常规随访,≥6mm者应6个月～12个月复查确认病灶是否存在,后每2年复查CT至随访共5年。部分可疑结节<6mm者,随访2年～4年,若实性成分增大,应考虑切除。肺结节诊治中国专家共识(2018年版)建议以5mm大小为界进行分类观察:(1)直径≤5mm者:建议在6个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访。(2)直径>5mm者:建议在3个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访;如果直径超过10mm,需非手术活检和(或)手术切除。

案例3：患者3,女性,51岁,以“体检发现右肺下叶结节1周”为主诉就诊于医院门诊,患者1周前于医院免费肺癌筛查胸部CT时发现右肺下叶大小约5mm纯磨玻璃结节,根据肺结节诊治中国专家共识(2018年版)指南给出6个月后再次复查胸部薄层CT的建议。

绝大多数良性的肺结节不需要处理,而对于高度可疑早期肺癌的患者来讲,无论处于哪个阶段,手术还是立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy,SBRT)孰优孰劣已经争论了很多年。Tandberg等[10]认为SBRT较手术的远期效果差,手术是目前可手术的早期非小细胞肺癌患者的标准治疗方法。Schneider等[11]也建议对于经评估后可耐受手术的早期的非小细胞肺癌患者,手术加系统性淋巴结清扫为治疗首选,而非SBRT。但当肿瘤属同步原发或多灶,肺切除术后第二原发等其他情况时需要考虑SBRT的优势。另外Miyoshi等[12]发现早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者中存在磨玻璃成分的结节切除后的生存率显著高于没有磨玻璃成分的患者,提示我们磨玻璃结节的预后一般较好。Lee等[13]在160名患者中共检测到208个磨玻璃结节,在低剂量计算机断层扫描(low-dose computed tomography，LDCT)扫描中进行长达136个月的随访,期间发现大约95%生长都比较缓慢。另随着我国人口的不断老龄化,以及临床上发现的惰性肿瘤和多原发肺癌,医学上无法手术的早期肺癌患者或许会有越来越多的比例,SBRT则是解决这类人的有效方法[14-15]。综上,根据目前的研究结论,对于评估后可耐受手术的早期肺癌仍以外科手术为首选,但针对特殊患者时,制定更加个体化的治疗策略似乎也还没有定论。

SDM在临床方案制定中又起什么作用呢？首先医生需向患者提供客观的、中立的病情分析及有关疾病各种治疗可选方案，以及这些可选方案会存在哪些获益和风险,这些获益和风险有多大程度可能会发生。其关键是患者作为非医学专业人士能够正确理解医生提供的信息并参与到临床决策方案制定中去，如果没有SDM，就没有办法制定出个体化的临床治疗方案，而这个方案是为了患者的快速康复。

案例4：患者4,男性,79岁,以“体检发现左肺下叶结节5年”为主诉入院,患者5年前体检时发现左肺下叶纯磨玻璃结节,大小约5mm,CT值约-600HU,未治疗。后每年体检胸部CT发现较前变化不大。2天前于医院再次体检时发现左肺下叶结节大小约12mm,其内可见点状实性成分,CT值约-300HU。患者既往2型糖尿病9年,平时不规律口服二甲双胍治疗,入院测随机血糖11μmmol/L,糖化血红蛋白8.9%;心电图提示房颤心律,心室率约109次/分;心脏超声提示二尖瓣大量返流,射血分数50%。

详细医患沟通后,因左肺下叶结节较前明显增大、增密,考虑早期肺癌可能性大,但患者基础病较多,外科胸腔镜手术风险相对较大,建议行SBRT治疗,患者及家属同意,治疗后恢复良好出院。

另，如果肺结节考虑恶性但暂时处于浸润前阶段(不典型腺瘤样增生或者原位癌)或者较小的微浸润腺癌,因其惰性发展的状态通常持续时间较长,指南大多建议随访为主,待其出现变化(四增:增大、增密、增粗、增强)时及时干预;如果考虑是微浸润腺癌和浸润性腺癌可能性大时,建议及时干预,而干预的方式有待个体化制定。又如第一部分所说,一个肺结节患者据影像学特征考虑原位癌,且CTC检测呈现阳性,指南建议随访,但针对个体化的患者, 随访?手术?SBRT?我们又如何去选择呢?

3 SDM临床现状及肺结节诊疗中的应用

医患关系是一种社会关系,是患者与医务工作者在医疗活动过程中所建立的相互关系,有狭义与广义之分。狭义的医患关系是特指医生与病人之间关系;广义的医患关系中,“医”不仅仅指医生,还包括了护士、医技人员以及医院的管理人员,“患”不仅仅指病人,还包括与病人有关系的家属、监护人或单位组织等群体。近些年,我国医患关系趋向于紧张,常有一些不和谐事件的报道出现在大众面前,在医院为避免类似情况发生推崇临床一线医生使用有创检查或治疗时签署各种同意书的同时,不禁让我们深思,医患双方的关系如何改善?签字能解决多少问题?以后临床中治疗方案如何去选呢?

临床治疗方案的医患双方决策类型有很多,初步分为医生主导型、医患平等型和病人主导型三种类型。细分为:医生独立做出决定,病人不参与;医生主导,病人认可;医生主导,病人同意;医生主导,参考病人意见和观点;共享信息,平等参与;病人主导,参考医生意见和观点;病人主导,医生同意;病人主导,医生认可;病人独立做出决定,而医生未参与。20世纪80年代以来,病人主动参与决策过程的呼声越来越高。1980年Brody[16]在《美国内科学杂志》上撰文强调了病人在决策中的作用,呼吁医生要鼓励病人参与临床决策。1982年,美国总统生命伦理委员会首次界定了SDM的含义:医护人员要善于识别并满足病人需要,尊重其选择偏好,病人也要勇于清晰表达愿望,共同寻求治疗共识。

密切医患关系和SDM是在当前医疗状况下发展我国医疗事业必不可缺的两个重要条件,两者共同作用方可为我国医疗卫生事业发展提供有效动力,让患者得到更好的医疗卫生服务,让医疗技术发展得到更广阔的空间。但需要注意的是,SDM的前提是患者充分了解其病情和治疗方案的利弊。Mokhles等[17]调查了荷兰早期肺癌患者在进行有关治疗选择的决策过程中的作用和经验,发现患者参与治疗决策很重要,但很多患者对治疗方案的优缺点的认识不足。临床工作中时常可遇见因为发现肺结节后出现过度焦虑，饮食、睡眠不佳,生活工作中无法集中精力甚至焦虑、抑郁等情况,而要求主治医师为其手术的患者;也可遇见发现肺结节后完全不理任其发展,后期检查发现已经全身转移,即使采取补救措施效果也很差的案例。让我们深思:为了更好地服务SDM,减少临床决策冲突,引导患者充分理解自身病情并正确对待是极其重要的,医学科普的道路任重道远。另，SDM也对相关专业医师提出了更高的要求:首先树立SDM理念,从思想上认同并愿意开展此模式,其次提高自己的人文素质,关怀、尊重患者,在精神上充分支持患者,鼓励患者积极配合治疗,获得患者充分信任,帮助其解决心理问题;再者医生使用通俗易懂的、比喻化的、生活化的语言与患者进行交流,以使患者更好地理解,从而有利于SDM。如患者发现肺结节后可以用正确的态度看待,如医师评估肺结节后处于浸润前阶段,一定时间的随访观察其动态变化是可以接受的;如患者发现肺结节后出现过度焦虑的情况,即使处于浸润前阶段,必要时的临床干预,促进其恢复其正常的社会功能也未尝不可考虑。

案例5：患者5,女性,47岁,以“体检发现右肺上叶结节半年”为主诉入院,患者半年前体检时发现右肺上叶结节,无明显不适,结节呈纯磨玻璃样,边界清晰,大小约9mm,增强扫描可见小血管穿行,CT值约-550HU。据影像学特征考虑肺原位癌可能性大,胸外科医师建议仍可定期随访至出现结节直径增大2mm以上,或CT值明显增高,或纯磨玻璃结节中出现实性成分等再行手术治疗。患者因过度焦虑,睡眠不佳,工作业绩较前明显下降,近半年体重下降约10kg,坚决要求手术治疗。入院评估未见明确手术禁忌,行单孔胸腔镜右肺上叶楔形切除术,术后病理提示原位腺癌,术后4天恢复良好后出院,很快恢复正常生活工作。

基于此,期望相关专科医师以后临床工作中遇到肺结节患者,在其充分了解自身病情后,根据其意见及心理状态,共同商议后制定以患者为本的、个体化的随访或治疗方案,而非机械化照搬“临床指南”而忽略了患者自身的情况,避免其陷入“发现肺结节-结节稳定-间隔3个月到1年时间-再次复查”的焦虑、恐慌的循环中,而严重影响其生活质量。也就是说,临床相关专科医师为患者提供全面的疾病资料信息,向患者解释治疗和替代方案,让患者选择符合他们心理、性格甚至信仰的治疗方案。

4 结语

综上,患者对疾病及治疗方案认识的不足、医师对肺结节诊断水平的参差不齐、肺结节长期随访时对人们心理的影响、临床检查检验方式的差别、对肺结节研究的不确定性及干预方式选择等多方因素的存在,为避免临床决策冲突,SDM的参与显得尤为重要。期望广大肺结节相关专科医师对SDM有初步的认识,并将其应用到对肺结节患者的诊疗进程中,从而为肺结节患者得到更好的治疗效果而努力。