蹚出一条县域医疗卫生一体化改革的新路子

张 波

（山西省卫生健康委员会，太原 030013）

2017年以来，山西省委、省政府深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话精神，从基层医疗服务水平薄弱的实际出发，率先在全省范围内创造性实施了以县乡医疗卫生机构一体化改革为抓手的县域综合医改，其核心在于发挥县级医院的龙头作用，整合乡镇卫生院、社区卫生服务中心，组建县域唯一法人实体的医疗集团，通过体制机制改革和集团统一管理，为居民提供一体化医疗卫生服务。三年多的改革实践表明，山西坚持高位推动、统一推进，从体制破题的改革模式，打破了县域内医疗卫生机构“各自为政”的旧格局。同时，以县级医疗集团为依托的“大基层”，弥补了以往乡村“小基层”能力不足和服务缺口问题，在资源整合利用方面显示出强大的生命力，县域综合医疗改革取得了积极成效。2019年8月，国家卫生健康委还将山西省列为全国紧密型县域医疗卫生共同体试点省。

改革是破与立的统一，破是前提，立才是目的。2020年5月，习近平总书记视察山西时指出，山西要有紧迫感，更要有长远战略谋划，正确的就要坚持下去，久久为功，不要反复、不要折腾，争取早日蹚出一条转型发展的新路子。当前，推进县域医疗卫生一体化改革，需要在“找对路”和改革成绩的基础上再出发，攻坚克难、勇往直前、纵深推进，以更高的标准“走稳路”“走好路”，更加致力于改革联动、制度定型和成果转化，在全面深化改革实践中蹚出一条县域医疗卫生发展的新路子。

一、把好定盘星，重塑县域卫生“新体系”

蹚出一条县域医疗卫生一体化改革的新路子，就必须全面贯彻落实省委、省政府关于县乡医疗卫生机构一体化改革的决策部署，坚定改革信心，增强改革定力，以担当作为、改革创新精神抓实各项工作，促进改革任务精准落地。

（一）强化组织领导

近年来，省委、省政府高位推动全省的县域综合医疗卫生改革工作，将改革推进情况纳入了各地党委、政府年度目标责任考核，主要领导既当改革的“设计师”，又当改革的“施工队长”，以上率下建立了“一把手抓、抓一把手”的改革领导机制，推动形成了全省上下关注民生、重视医改，优先发展卫生健康事业的良好氛围。因此，继续推进县域医疗卫生事业改革，就必须坚持和发扬高位谋划推动、落实党委和政府主体责任的宝贵经验，为深化医疗卫生改革提供强大的组织保障。

（二）改革办医体制

由各县委、县政府牵头组建管理委员会，履行办医职责，统筹医疗集团规划建设、资金保障、人事安排和考核监管等重大事项，建立健全激励约束机制，加强对集团及总院长的绩效目标考核，树立医疗事业公益性的鲜明导向。理顺医疗集团与卫生行政部门之间权责关系，保留乡镇卫生院、社区卫生服务中心等法人资格，隶属关系由县卫体局调整为医疗集团管理；县卫体局要转变职能，把工作重点放到行业规范和监管评价上来；医疗集团实行党委领导下的院长负责制，对所属单位进行行政、人员、资金、业务、药械、绩效“六统一”管理，推进运营集团化、管理规范化、水平现代化、服务一体化。

（三）重塑服务体系

发挥体制改革优势，对医疗集团内部业务架构、资源进行整合重组，依托县级综合医院建设标准化的消毒供应、临床检验、病理检查、心电诊断、重症监护、超声诊断等县域医疗技术服务中心，提高一体化管理和服务效率。同时，将疾病预防控制、妇幼保健、医养结合等机构纳入一体化改革，实行集团统一管理，完善健康服务模式，推动“医防康护养”深度融合。

（四）加快立法保障

进一步推动卫健、人社、发改、财政、编办各有关部门给医疗集团充分放权授权，总结各地创造的成熟经验，把已经成熟的经验及时建章立制，建章立制成熟后加快地方立法，用法治来保证医疗集团权限，巩固好、发展好改革成果。

二、打好组合拳，激发体制机制“真活力”

一体化改革之后，管理的范围、内容、对象、时空、任务都发生了很大变化，由单一管理模式向多维、综合转变，这就对政府部门行政、医疗集团在管理上带来了更大挑战，对其治理体系和治理能力提出了更高要求。因此，必须深入把握改革重点和内在逻辑，更加注重改革的系统性、整体性、协同性，加强部门之间协调联动，打好医疗卫生改革组合拳。

（一）做好集团总院长选拔任用工作

县域医疗资源一体化统筹后，集团总院长将被赋予更多的角色和职能，现行“医而优则仕”院长产生方式显然难以适应。一方面，要不拘一格选好院长。院长选好了，集团改革就成功了一半，后续工作就能够更加高效地开展。另一方面，要对集团院长的选拔、任用、管理、考核、激励等方面作出制度性安排，靠好的制度“催生”职业院长。

（二）创新人事薪酬制度

落实医疗集团在人员招聘、内设机构、岗位设置、中层干部聘任、绩效考核、收入分配等方面的自主权。建立灵活的选人用人机制，医疗集团对所需人才自主招聘，实行定编定岗不定人，促进人才能上能下。建立人才内部流动机制，县级医院和基层医疗卫生机构编制和人员由医疗集团统一管理、统一使用、统一调配。落实“两个允许”要求，合理确定和动态提升医疗集团工资总额和薪酬水平，充分发挥绩效工资的激励导向作用，打破传统的“大锅饭”，实行多劳多得、优绩优酬的薪酬分配方式，进一步向基层和签约服务人员倾斜。

（三）建立健全医疗集团补偿运行机制

统筹财政投入、医保基金，赋予县级医疗集团经济管理自主权，激发内生动力和运行活力。全面落实政府投入责任，加强基础设施标准化建设，积极帮助化解债务，筑牢基层服务网底。采取“按人头总额预算，强化监管考核、结余留用，合理超支分担”的思路，推进医保支付方式改革，激发医疗集团服务动力，提高医保基金使用绩效。加强医疗、医保、医药“三医联动”，动态调整医疗服务价格，优化医疗集团收支结构。建立健全集团内部统一财务管理、预算管理、成本管理、总会计师等制度，提高管理效益。

三、建好协作网，筑牢集团发展“硬支撑”

坚持重心下移，发挥好城市医疗联合体的作用，将优质医疗卫生资源下沉到基层，做好三级医院、专科联盟、远程医疗“三根天线”与县级医疗集团的对接工作，为县域医疗卫生事业高质量发展提供强大后盾。

（一）推进纵向帮扶医联体建设

对于人才短缺、资源匮乏、贫困地区的部分县级医疗集团，三级医院在医联体建设上要沉到点上、扶到根上，能托管不支援、能紧密不松散、能整体不局部。为此，要组织城市三级医院与县政府签订协议，通过设立分院、选派业务院长、医疗骨干“组团式”帮扶等形式，对县医疗集团开展精准帮扶。同时，把县级医疗集团能力提升作为考核三级医院的重要指标，进一步强化帮扶效果。

（二）推进跨区域专科联盟建设

以提升县域大病救治能力为重点，补齐基层薄弱学科短板。县医疗集团要通过省级专科联盟，强化专科共建、外派培训、临床带教、科研和项目协作等措施，以分级诊疗病种诊治和县域医学中心、医疗救治中心建设等为重点，提升诊疗水平和服务能力，与上级帮扶医疗机构建立急危重症转诊绿色通道，主动接受医疗质量控制中心质控管理，并重点做好基层医疗机构能力提升的帮带工作。

（三）推进远程医疗建设

加强省级远程医疗平台建设和医疗机构信息化标准建设，加快推进县域综合医改省级监管系统和医保数据接入全省全民健康信息平台，促进横向纵向贯通。依托5G技术，使每个县医疗集团和对口支援的三级医院、专科联盟都实现手术示教、远程诊疗，争取将远程诊疗直通乡村，让信息和技术多跑路、群众少跑腿，打通医疗卫生服务“最后一公里”。

四、练好绣花功，擦亮基层服务“金招牌”

坚持以人民为中心的发展思想，把群众对优质医疗卫生服务的向住作为改革动力和奋斗目标，持之以恒、久久为功，全面提升县域医疗卫生综合服务水平。

（一）狠抓强基赋能，加快融合发展

依托县级医院综合能力提升工程，大力加强医疗集团成员单位的能力建设。县级医院要着力提升看大病、解难症水平，在基本资源配置、医疗技术人员配置、临床学科设置、医技科室设置、诊疗病种开展、手术技术项目覆盖率、综合服务能力等方面达到国家推荐标准；各乡镇卫生院要重点在全科基础上形成各有特长的科室布局；村卫生室要努力实现小病不出村。在医疗集团统一管理下，引导县级中医院、县级妇幼院和县级人民医院优势互补、错位发展、适度竞争，打造一批就医环境好、服务能力强、群众信任度高的基层医疗卫生机构。要进一步加快卫体融合、医防融合、医养融合，推动以治疗为中心向以健康为中心转变，做实基本公共卫生服务项目，强化公共卫生服务水平，努力为人民群众提供全方位全周期的健康服务。

（二）强化分级诊疗，提高服务质量

要制定基层常见病、多发病防治指南，完善县级医疗集团内部和县域向外转诊管理规范，建立双向转诊通道和转诊平台，形成以人为本的闭环服务链。县级医疗集团内各医疗机构在规章制度、技术规范、人员培训、质量控制等方面执行统一标准，逐步实现医疗同质化。要发挥好县级医院的龙头带动作用，使基层有能力开展的技术和项目能够不断增加，力争使得农村居民的常见病、多发病在县域内得到解决。要做实做细家庭医生签约服务，将上级医院的专科医生作为技术支撑力量纳入家庭医生团队，优先接诊家庭医生移交诊治的患者，提高签约服务质量。

（三）压实法人责任，筑牢疫情防线

积极应对新冠肺炎疫情，发挥一体化体制机制优势，全面压实医疗集团法人责任，调动集团总院、分院力量聚成“一条心”，统筹县域医疗卫生资源形成“一盘棋”，动员三级医疗卫生队伍拧成“一股绳”，实行防控统一安排、业务统一指导、人员统一培训、资源统一调配、药品统一供应、病人统一收治等“战时六统一”管理，全面开展监测预警、健康筛查、流调追踪、隔离观察、宣传教育、分级诊疗“六环联动”，织密扎牢县域疫情防控严密防线。