中性粒细胞淋巴细胞比值对急性呼吸窘迫综合征患者预后价值的研究

朱健云 陈晓军

1苏州市相城区第二人民医院呼吸内科215131;2苏州市立医院东区呼吸内科215004

ARDS是ICU高死亡率最主要的原因之一[1]。我国的一些流行病学研究显示,ARDS患者病死率高达22%～100%[2]。尽管近年来重症医学和ARDS治疗上有了巨大的进步,ARDS病死率仍居高不下[3],ARDS仍是重症医学研究的焦点之一。既往的研究显示急性生理学和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)[4]、简化急性生理学评分[5]、肺损伤评分[6]以及APPS床边评分系统[7]等可有助于指导判断重症患者和部分ARDS患者预后,但实用性较差。因此,探索临床简单易用的ARDS预后因子十分重要。

众所周知,炎症反应是ARDS发生和进展的关键之一,而中性粒细胞淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)是反映多种疾病全身炎症反应的指标之一[8]。中性粒细胞浸润可诱导组织细胞和内皮细胞损伤和功能障碍,导致局部和全身促炎反应和抗炎反应失调[9]。近年来在重症患者中的研究也提示,NLR与患者预后显著相关,但在ARDS患者中的研究尚不足[10-11]。本研究旨在通过回顾性分析,探索NLR在ARDS患者预后判断中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究回顾性纳入了2016年1月至2018年10月就诊于苏州市相城区第二人民医院和苏州市立医院东区的ARDS患者,诊断标准采用AECC标准[12]。纳入标准:(1)误吸、肺炎、脓毒症、创伤等ARDS危险因素;(2)急性起病,病程在1周以内;(3)氧合指数＜200mmHg(1mmHg=0.133kPa);(4)经X线胸片证实为双侧肺部浸润影;(5)肺动脉楔压≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。排除标准:(1)合并有慢性肺部疾病;(2)合并有急性心肌梗死、严重左心功能不全病史;(3)病史信息缺失。本研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 数据采集 本研究主要采集如下信息:性别、年龄、吸烟史、APACHEⅡ评分、ARDS危险因素 (包括肺炎、非肺炎性脓毒症、误吸、创伤)、既往合并症、机械通气方法以及ARDS确诊后24 h的PaO2、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、肌酐、白蛋白。NLR定义为中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值的比值。患者生存信息通过电子病历系统获取。

1.3 数据统计分析 数据分析采用SPSS 22.0和Graph Pad Prism 6软件。正态分布连续性数据以±s表示,采用独立样本t检验;非正态分布连续性数据以M(P25～P75)表示,采用Wilcoxon秩和检验。对于二分类变量,采用χ2检验。单因素和多因素分析采用Cox风险比例回归分析。本文采用中位值作为NLR高和低的判断依据。采用Kaplan-Meier生存分析检验NLR偏高组和偏低组患者总体生存率差异。本研究以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组ARDS患者的基本信息 本研究共计纳入80例ARDS患者,如表1所示,男52例,女28例,中位年龄为62岁,总体死亡率为58.75%,中位氧合指数为126mmHg,中位APACHEⅡ评分为16分,55.00%(44/80)患者行有创呼吸机治疗。死亡患者与存活患者在性别、APACHEⅡ评分、合并症、ARDS诱因方面差异无统计学意义。死亡患者年龄、有创机械通气比例、NLR和肌酐显著高于存活患者,而氧合指数和血浆白蛋白低于存活患者。

2.2 ARDS预后因子分析结果 采用多因素Cox风险回归模型进一步分析了ARDS患者预后因子,结果如表2所示,年龄、肝硬化、NLR、肌酐、氧合指数是ARDS的独立预后因子。而NLR无论作为连续性变量 (HR=1.011,95%CI:1.004～1.017,P=0.001),还是以14为界限的二分类变量 (HR=1.532,95%CI:1.095～2.143,P=0.013),均是ARDS独立预后因子。

2.3 NLR与患者生存及治疗关系 将ARDS患者分为NLR＞14组和NLR≤14组,分别统计了住院死亡、28 d死亡、90 d死亡和有创机械通气信息之间的差异。结果 (表3)显示,NLR＞14的ARDS患者的住院死亡率、28 d死亡率、90 d死亡率和有创机械通气比例均显著高于NLR≤14患者。进一步通过K-M生存分析判断NLR＞14组和NLR≤14组患者总体生存率之间的区别,结果 (图1)显示,NLR＞14组患者总体生存率显著低于NLR≤14组患者 (P=0.005)。

表1 入组ARDS患者基本信息

3 讨论

本研究显示,ARDS诊断早期,NLR是患者独立预后因子,这与患者氧合状态、有创通气等相关。ARDS死亡患者NLR显著高于生存患者,NLR＞14可作为ARDS患者预后因子判断的临界值。

近年的一些研究显示,NLR是包括危重症在内的多种疾病的预后因子之一。Salciccioli等[13]开展的一项纳入了5 056例危重症患者的回顾性研究显示,危重症患者中位NLR为8.9,NLR升高是危重症患者住院死亡率的独立预后因子。更近的一项纳入了1 395例脓毒症患者的回顾性研究则表明,高NLR同样是重症脓毒症和脓毒性休克患者的独立预后因子,同时动态监测NLR变化是脓毒症患者治疗的重要部分[10],该结果部分验证了Riché等[11]的小样本研究结果。这些结果显示,NLR与危重症患者预后显著相关,是其重要的预后因子,但目前NLR作为ARDS患者预后因子的研究尚十分稀少。本研究表明,同样为ARDS患者,死亡患者NLR显著高于生存患者,多因素分析同样表明高NLR是ARDS的独立预后因子。本研究显示,与既往不加筛选的危重症患者相比,本研究中ARDS患者的中位NLR偏高,可采用14作为判断ARDS患者NLR高低的临界值。无论是多因素回归分析还是K-M生存分析均显示NLR＞14与患者预后变差显著相关。同时NLR＞14还与患者有创机械通气比例增加相关,这提示NLR本身可作为判断疾病严重程度的指标之一。

表2 多因素Cox回归分析结果

表3 NLR与ARDS患者生存相关性分析 (例)

图1 NLR与总体生存率关系K-M曲线

NLR的增加是由于外周血中性粒细胞计数增加和/或淋巴细胞计数下降,代表了中性粒细胞与淋巴细胞之间的平衡状态,它是全身炎症反应水平的指标之一[14]。因此,高NLR可能预示着患者存在炎症进展可能,而多项研究均已表明,过度炎症反应和免疫失调可通过中性粒细胞和淋巴细胞计数改变体现出来[9,15]。此外,伴随着过度炎症反应的同时,体内可有大量抗炎症因子释放,后者可进一步导致免疫抑制和淋巴细胞凋亡[16-18]。ARDS是多种因素导致的固有免疫失控性爆发导致的呼吸功能障碍。多种炎症因子可促进肺泡上皮细胞和血管内皮细胞的通透性增加[19]。新近的研究显示,中性粒细胞过度激活是其中的关键之一,包括中性粒细胞胞外诱捕网的产生和多种过氧化物释放等机制[20]。

血常规是临床常用的检验项目,因此NLR是临床上易为获取的指标之一。综上所述,本研究表明,ARDS确诊早期 (24 h)NLR＞14是其独立不良预后因子。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突