药物治疗联合知信行模式干预对颈动脉粥样硬化软斑块的影响

葛可法 潘宏仪 童向红 薛忠献 徐承红 虞中东

颈动脉粥样硬化是脑血管病的最主要发病基础[1]，颈动脉粥样硬化导致缺血性脑卒中占35%[2]。治疗颈动脉斑块已成为预防卒中发病重要且有效的途径，对防治颈动脉粥样硬化斑块具有重要的临床意义[3]。本研究通过药物治疗联合知信行模式干预观察其对颈动脉粥样硬化软斑块的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016 年1 月至2018 年8 月在本院心内科住院且符合入选标准的颈动脉粥样硬化软斑块患者100 例。纳入标准：（1）年龄40～75 岁，性别不限；（2）经彩色多普勒超声诊断：颈动脉粥样硬化软斑块；（3）颈动脉管腔狭窄率＜50%；（4）坚持规范服药者；（5）经头颅CT 及MRI 检查无脑梗死、脑出血等。排除标准：（1）颈动脉粥样硬化硬斑块、颈动脉粥样硬化软斑块伴有心脏瓣膜病变（通过超声心动图检查如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等）、心房颤动、心力衰竭者；（2）有肝功能异常者（丙氨酸氨基转移酶超过正常上限2 倍）；（3）颈动脉管腔狭窄率＞50%者；既往有脑出血史、有出血倾向者；（4）在临床观察期间出现急性脑梗死、未坚持正规服药者。入选的100 例患者采用随机数字表法分为观察组与对照组。观察组50 例，男35 例，女15 例，年龄42～71（55.2±10.7）岁；其中肥胖7 例、高脂血症10 例、2 级高血压合并高血脂33例、吸烟35 例；双侧颈动脉粥样硬化软斑块41 例，单侧颈动脉粥样硬化软斑块9 例；动脉粥样硬化性心脑血管家族史：有高血压家族史14 例，无动脉粥样硬化性心脑血管家族史36 例。对照组50 例，男34 例，女16 例，年龄41～70（54.6±10.4）岁，其中肥胖6 例、高脂血症9 例、2 级高血压合并高血脂35 例、吸烟史33例；双侧颈动脉粥样硬化软斑块42 例，单侧颈动脉粥样硬化软斑块8 例；动脉粥样硬化性心脑血管家族史：有高血压家族史15 例，无动脉粥样硬化性心脑血管家族史35 例。本研究经本院伦理委员会批准，签署知情同意书。两组患者性别、年龄及基础疾病等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 两组患者均给予阿托伐他汀钙片（立普妥，辉瑞制药有限公司）20mg/次，每晚1 次；对有高血压病合并颈动脉粥样硬化软斑块给予拜阿司匹林片100mg/次，1 次/d，降压药物为血管紧张素酶抑制剂类或血管紧张素受体拮抗剂类、钙离子拮抗剂。

1.2.2 观察组治疗方法[4]采用知信行模式干预：（1）运动：遵循循序渐进原则，根据患者不同运动爱好并结合个体实际情况给予运动处方。跑步、快速步行、太极拳、自行车、室内运动，每次45min，每周＞5 次，接受连续6 个月运动。（2）饮食控制：以维持正常体重为度，一般以体重指数20～24 为正常体重或以正常腰围（男＜85cm，女＜80cm）为标准。超过正常体重者应控制每天进食的总热量，改为低脂膳食，并限制酒及含糖食物摄入。（3）合理安排工作和生活：规律生活，保持心情愉快，避免劳累过度，劳逸结合，保证良好的睡眠。（4）戒烟限酒。（5）积极控制与本病有关的一些危险因素：如高血压、高血脂、肥胖症等。药物方面：严格按照医师制订的治疗方案规范服药、定期复诊。给患者系统讲解高血压与颈动脉粥样硬化的危害和有效治疗方案、运动方法、吸烟、高血脂、酗酒、精神高度紧张、高钠饮食等对健康极为不利的相关内容，合理膳食、维持正常体重的好处，促使患者合理调整生活习惯。干预内容每2 个月进行系统的培训1 次，共3 次。

1.2.3 对照组常规宣教 在药物治疗基础上给予口头宣教内容：按时服药、定期复诊、注意适当运动、饮食健康、戒烟限酒。

1.2.4 颈动脉超声检测 由从事超声工作5 年以上的超声医生对检查对象进行检测。采用日本东芝SS-A-790 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率8 MHz 的线形探头。扫查两侧颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉和颈外动脉的起始处，沿血管长轴测量管腔内膜交界面到中膜以及外膜交界面之间的长度（IMT），软斑超声特征诊断标准：斑块呈中强或弱回声，内膜向管腔内突出，形态规则，内部结构均匀或不均匀，并记录斑块的大小等；另外在此基础上计算各颈动脉斑块平均数（即各组所有斑块数目之和与患者人数之比）及斑块总积分（以改良的Crouse评分法计算：斑块定义为局限性回声结构突出管腔，IMT＞1.2mm，将各个孤立的斑块的最大厚度相加，不考虑各个斑块的长度，得到两侧颈动脉斑块积分即为斑块总积分[5]）。

1.2.5 随访及终点事件收集 符合入选标准的患者均随访，入选时点为随访起点，6 个月为随访时间终点。随访方式为到医院复诊1 次/月，前后共6 次，随访内容包括药物服用情况、不良反应、血压、血脂、肝肾功能、肌酸磷酸激酶以及病例有无中途撤出，观察两组患者饮食控制、运动、戒烟等方面依从性情况。依从性是指患者执行医疗措施的程度，亦指患者执行医嘱的程度。如有少数患者依从性不佳例如不到医院复诊，医务人员则及时采用电话联系随访，必要时上门随访。疗程结束后彩色多普勒超声检测颈动脉软斑块大小和数目等。

1.3 统计学处理 采用SPSS14.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，比较采用配对t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者依从性比较 见表2。

表2 两组患者依从性比较[例（%）]

由表2 可见，两组患者干预前治疗依从性比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组饮食控制、运动、戒烟干预后的依从性明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。与饮食控制、运动、戒烟干预前比较，在干预后，观察组患者依从性均明显改善，差异均有统计学意义（χ2=47.45、44.44、30.14，均P＜0.01）。对照组患者依从性仅饮食控制干预后较干预前改善（χ2=3.05，P＜0.01）。

2.2 两组患者药物治疗及生活方式干预前后血脂水平比较 见表3。

表3 两组药物治疗及生活方式干预前后血脂水平比较（mmol/L）

由表3 可见，观察组治疗后TC、LDL-C 均低于对照组，HDL-C 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01），两组治疗前上述指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组治疗后TC、LDL-C 均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01）。观察组治疗后HDL-C 高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者药物治疗及生活方式干预前后颈动脉IMT、平均软斑块数、斑块总积分比较 见表4。由表4 可见，观察组治疗后颈动脉IMT、平均软斑块数、斑块总积分均低于或小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组治疗前上述指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组颈动脉IMT、平均软斑块数、斑块总积分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01）。

表4 两组药物治疗及生活方式干预前后颈动脉IMT、平均软斑块数、斑块总积分比较

2.4 药物不良反应 两组患者服药期间未发现不良反应，治疗前后检查血糖、肝肾功能、肌酸磷酸激酶均未发现明显异常。

3 讨论

颈动脉斑块是动脉粥样硬化的典型表现，颈动脉斑块与未来脑卒中或短暂性脑缺血发作的发生相关[6]，对发现颈动脉软斑块患者及早干预非常必要。

本研究发现，观察组通过知信行模式干预可使该组患者及时而主动地投入到对颈动脉粥样硬化软斑块管理与治疗中，对控制饮食、加强运动、戒烟、控制体重等方面的依从性与干预前相比较明显提高，差异有统计学意义；对照组常规宣教干预后与干预前相比较如运动、饮食控制、戒烟、控制体重等方面差异无统计学意义。观察组干预后饮食控制、运动、戒烟依从性与对照组的干预后比较，差异有统计学意义。

本研究结果表明，观察组在疗程结束后TC、LDL-C、HDL-C 及颈动脉平均软斑块数、斑块总积分段对照组改善明显，差异有统计学意义。通过良好的运动可使患者血脂水平明显降低。长期规律运动增加机体抗氧化防御系统的能力和神经及内分泌系统的调节能力，这些适应性改变也可能与运动后血脂降低有一定关联，但缺乏运动脂肪分解酶的活性可能较低[7]，脂肪组织和肝脏的脂肪分解酶的活性降低，血脂增高引起动脉粥样硬化软斑块的形成；戒烟者和不吸烟者相比，吸烟者动脉粥样硬化发病率及死亡率增高2～6 倍，吸烟者的血中碳氧血红蛋白浓度达10%～20%，动脉壁内氧合减少，内膜下层脂肪酸合成升高，前列环素释放减低，血小板易在动脉壁黏附和聚集；吸烟者血中HDL-C 原蛋白量减少，血清胆固醇含量升高，易患动脉粥样硬化[8]；心脑血管病与生活方式如饮食、运动、吸烟及其他危险因素等密切相关。他汀类药物在降低血胆固醇的同时，具有良好的降低心肌梗死及其相关死亡的作用，但降低血胆固醇与降低脑卒中风险的关系一直受到人们的关注和讨论，一方面是他汀治疗后LDL-C 下降，对卒中事件的预防弱于其对冠心病事件的预防作用；另一方面，血清胆固醇水平下降所伴随的出血性卒中风险增高[9]。

综上所述，颈动脉粥样硬化软斑块患者通过他汀药物治疗后较好的改善颈动脉粥样硬化软斑块、降脂等作用，结合知信行模式干预后疗效更显著；在管理模式上生活习惯改变是必要的，如饮食、运动、戒烟、血压等方面依从性的提高，只有通过药物治疗联合加强运动、饮食控制、戒烟、控制相关的危险因素等可以延缓和防止疾病进展，这与新指南推荐的二级预防措施基本相同，主要包括生活方式改变、积极干预危险因素、规范的抗血小板与降脂治疗[10]。但由于本次研究样本量相对较少，今后在研究中需积累更多的临床病例数来总结分析。