阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏2 例

汪佳丽 余莉芳

例1 患者女性，78 岁，因“反复黑矇、耳鸣伴胸闷1 年余，加重半月”入院。患者诉头晕、黑矇持续2～5min 后缓解，偶有晕厥倒地，几秒后能自行苏醒。既往有高血压病10 余年、糖尿病1 年。2018 年3 月2 日行冠状动脉造影显示左主干未见明显狭窄，前降支近段90%狭窄，局部可见斑块破溃，远段70%狭窄，旋支未见狭窄，右冠状动脉近段50%狭窄。于前降支近端植入支架1 枚。2019 年3 月4 日心脏超声检查显示主动脉瓣退行性变伴轻度反流，二尖瓣退行性变伴轻度反流，三尖瓣中度反流。临床诊断：冠心病。动态心电图（图1）上、下两行MV1、MV4系不同时间同步记录，上行显示窦性PP 间期0.66～0.68s，频率88～90 次/min，P4、P11提早出现，其形态、偶联间期一致，为房性期前收缩，其中P4未能顺传心室，PR 间期呈0.17～0.18s、0.34s 短长两种，强烈提示房室结存在双径路传导；下行显示窦性PP 间期0.76～0.80s，频率75～78 次/min，第1 个搏动的PR 间期0.34s，由房室结慢径路传导，其后连续出现7 个P 波未能顺传心室，期间未见下级起搏点发放激动，致心室停搏长达6.24s，呈现阵发性三度房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB），最后1 个搏动的PR 间期0.21s，考虑由房室结快径路顺传，其PR 间期较上行快径路顺传的PR 间期延长0.03～0.04s, 可能与心室停搏较长致房室结快径路传导减慢有关。心电图诊断：窦性心律；房性期前收缩未顺传、房性期前收缩；房室结双径路传导；阵发性三度AVB 伴短暂性心室停搏（6.24s）；下级起搏点功能低下；建议植入双腔起搏器。立即给予患者植入双腔起搏器，心房电极放入右心耳，心室电极放至右心室间隔中下部，头晕、黑矇、胸闷症状消失，起搏器术后随访未诉再发晕厥及黑矇。

图1 例1 患者的心电图（房室结双径路合并阵发性三度房室传导阻滞）

例2 患者女性，24 岁，反复头晕、黑矇1 周。临床诊断：先天性心脏病，房间隔缺损，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣重度反流，重度肺动脉高压。经动态心电图检查，MV1、MV4系21∶14 同步记录（图2），显示窦性PP 间期0.68～0.70s，频率86～88 次/min，PR 间期0.28s，QRS 时间0.10s，连续7 个P 波未能顺传心室，其中P7为房性期前收缩未顺传，呈现阵发性三度AVB，期间未见下级起搏点发放激动，在心室停搏长达5.0s 后出现窄QRS 波群，如R3搏动，其形态不同于窦性顺传的QRS 波群，为缓慢的高位型室性逸搏，R4搏动为房性期前收缩。图3上下两行MV1、MV4系次日9∶35 同步连续记录，显示窦性PP 间期0.64～0.78s，频率77～94 次/min，PR 间期0.20s，QRS 时间0.10s，P4为房性期前收缩未顺传，并诱发了12 个P 波顺传受阻，其中P12为房性期前收缩未顺传，长达9.1s 后才出现室性逸搏，而后通过房室交接区的韦金斯基现象才恢复正常的房室传导。心电图诊断：窦性心律；频发房性期前收缩未顺传；夜间出现一度AVB（所见PR 间期最长0.28s）；阵发性三度AVB 伴短暂性心室停搏（5.0s、9.1s），部分由房性期前收缩未顺传所诱发；双源性室性逸搏诱发房室交接区韦金斯基现象；下级起搏点功能不良，建议植入双腔起搏器；不完全性右束支传导阻滞。当天植入双腔起搏器，心房主动电极至左心耳，心室电极至左束支区域，起搏器术后随访未诉再发胸闷及黑矇。

图2 例2 患者21∶14 的心电图（阵发性三度AVB，房室交接区韦金斯基现象）

图3 例2 患者次日9∶35 的心电图（房性期前收缩诱发阵发性三度AVB，房室交接区韦金斯基现象）

讨论 阵发性三度AVB 是指突然发生的持续数秒至数天所有窦性P 波均不能顺传心室，且符合三度AVB 的诊断标准，同时多伴有短暂性心室停搏现象。因发作时间短暂和难以预测，常规心电图甚至动态心电图均较难记录到，使其诊断困难而漏诊。至于连续多少个窦性P 波未能顺传心室可诊断为阵发性三度AVB，有文献认为连续6 个P 波顺传受阻，即房室传导比例≥7∶1 传导，确定为阵发性三度AVB[1]。

例1 患者反复晕厥、黑矇1 年余，先后行24h 动态心电图监测4 次，均未发现有阵发性三度AVB，此次24h 监测中仅发生1 次。例2 患者24h 动态心电图监测出现2 次阵发性三度AVB。若阵发性三度AVB 阻滞部位发生在房室结内，持续时间短暂，逸搏起搏点位置较高且频率较快者，大多数随病因消除而消失，预后较好；若阻滞部位发生在希氏束、束支、分支内，往往伴随低位逸搏起搏点冲动形成障碍而出现较长时间的心室停搏，致晕厥或阿-斯综合征发作而危及生命[1]。

根据逸搏QRS 形态、频率变化对阻滞部位加以判断：（1）逸搏QRS 波群宽大畸形，其阻滞部位多为双束支；（2）逸搏QRS 波群呈窄QRS 形态、频率＜40 次/min、运动或阿托品心率增加＜5 次/min、原有二度Ⅱ型AVB、有晕厥史及中老年女性，应考虑阻滞部位为希氏束内[2]。例1 系老年冠心病女性患者，考虑阻滞部位在希氏束，例2 出现高位室性逸搏、室性逸搏，考虑阻滞部位在希氏束和希氏束下。

阵发性三度AVB 发生机制尚未明确，有部分患者与迷走神经介导有关，有部分患者与房室交接区存在3 相、4 相阻滞有关：（1）迷走神经介导：右侧迷走神经主要支配窦房结及部分心房肌，受刺激时表现为窦性心动过缓、窦性停搏；左侧迷走神经分布于房室结及部分心房肌，受刺激可引起AVB。迷走积分法是鉴别阵发性房室传导阻滞（Paroxysmal-AVB，P-AVB）的新指标[4]：①平时心电图正常，无AVB 或室内传导障碍；②P-AVB 前有PR 间期延长；③P-AVB 前有PP 间期减慢；④P-AVB 可被PP 间期减慢引发（无AVB 或室内传导障碍）；⑤心室停搏期间窦性频率减慢；⑥PP 间期缩短可终止P-AVB；⑦期前收缩引发P-AVB；⑧逸搏使房室传导恢复。以上指标①～⑥一项阳性时积1 分，⑦～⑧一项阳性时积-1 分，提示器质性P-AVB。当积分≥3 分时，高度提示迷走神经介导，可避免起搏器治疗。当积分＜3 分，尤其是希浦系统阻滞时，应立即给予起搏器治疗。结合本文2 例患者的心电图，迷走积分（表1）均＜3 分，应立即植入起搏器。（2）房室结以下部位4 相阻滞。舒张期去极化增强，膜电位升高，直至阻滞窦性激动顺传心室，此时室上性激动到达过迟，形成4 相阻滞，且少见逸搏出现。房性期前收缩P′波未顺传，系遇及房室交接区3 相阻滞，其后的窦性P 波未能顺传，系遇及房室交接区4 相阻滞，直至发生1 次室性逸搏后通过韦金斯基作用才恢复正常的房室传导[3]。

总之，阵发性三度AVB 无论其与频率快、慢是否相关，其阻滞部位大多发生在希氏束或希氏束以下（束支、分支内），多伴随低位逸搏点冲动形成障碍，不能及时发放冲动而出现较长时间的心室停搏[3]，发现阵发性三度AVB 有利于原因不明的晕厥患者得以确诊，对及时植入起搏器具有重要意义。

表1 2 例患者的迷走积分项目情况