医院—社区—家庭三位一体护理新模式干预高龄女性高危阶段糖尿病的研究进展

徐轶琳，封红伟，郑炜斌

复旦大学附属中山医院吴淞医院妇产科，上海200940

糖尿病是常见慢性疾病之一，据统计2017年我国约有1.14 亿糖尿病患者，居全球首位，并以高龄患者为主[1]。其发展进程一般分为3 个阶段：糖尿病高危阶段、糖尿病前期及糖尿病发病期。如何有效预防降低发病率及减少糖尿病并发症，高危阶段糖尿病患者显得尤为关键[2]。除了一定程度药物干预，护理干预对于此类慢性病控制预防起着不可或缺作用[3]。特别对于高龄女性而言，多合并多种基础性疾病，干预措施更应遵循个性化设定。目前，随着护理学科不断深化、进步及更新，使得对此疾病以及对高龄患者的护理方式及模式处于不断更新、进步。虽然目前相关护理报道研究较多，但未形成系统化的护理总结及方法。基于此，本文对相关护理方法进行综合总结并分析，以期形成医院－社区－家庭三位一体的护理新模式，为女性高危糖尿病高危人群护理方法提供新的思路和方法。

1 医院常规式护理模式

医院常规式护理指在患者医院就诊期间所制定的常规式护理方案。其主要根据糖尿病高危人群患者具体病情采用基础护理，包括指导患者科学正确、运动限制饮食、提倡多餐少食及低糖低脂优质蛋白饮食等护理方案，同时遵循循序渐进的原则，并嘱咐按时按量服用药物的重要性[4]。

但糖尿病高危人群部分患者未出现明显症状且血糖处于临界值，从而重视程度较差。同时对于高龄女性患者而言，受限于上世纪我国国情致接受教育水平参差不齐，对此病理解及预防重视程度。因此大多数护理人员均采用健康教育方式对患者进行宣教。司徒玉菊等通过查阅相关国内外文献分析并同时总结经验及权威资料制定糖尿病常规健康教育内容，通过口头及纸质册子宣教、告知正确药物服用方式，同时就诊使根据患者个体体质及检验指标针对性制定饮食、运动计划，控制热量摄入，定期监测血糖，定期电话随访，并嘱咐患者定期复诊。通过健康教育后血糖水平得以有效控制，同时患者自我管理水平和干预服务得以提升[5-6]。傅桂芬等[7]通过建立糖尿病学校为依托，组建相关专业健康管理团队，其中包括专科医生和护士、社区医护人员及志愿者等。邀请糖尿病相关专业人事对团队成员进行统一培训和经验分享。同时，发放相关资料和问卷，适当调整与高龄人群沟通和随访的技巧。最终可提高患者自我管理行为，降低血糖控制水平。

另外，随着护理学不断进步，格林模式的护理模式也不断运用于糖尿病高危人群控制糖尿病发生率中。格林模式（PRECEDE-PROCEED model) 由美国著名流行病学、健康教育学专家劳伦斯·格林博士创立的，其主要内容是在制定相关计划时，首先从结果出发，进行社会学、流行病学、行为环境、教育组织、管理政策5 个层面“诊断分析”，即先从目标人群考虑个人心理因素、微观环境因素（亲友的鼓励、监督等）及宏观环境因素（政策的制定、组织机构的支持等），最后寻找目标人群的健康问题及引起这些问题的原因，有针对性地制定健康干预对策，最后加以实施与评价[8]。目前该模式已在广泛使用的护理临床健康教育中取得不错的疗效。曹梅娟[9]等利用格林模式采取健康讲座、新媒体交流、健康资料培训及随访等方式，指定专业人士对患者进行一对一监督和指导，不断强化2 型糖尿病高危人群知识、态度、行为维度，提高对糖尿病预防和控制意识，对疾病预防“知－信－行”水平认知，使患者在了解疾病知识的同时，改变自身的态度，提高自我管理，从而形成健康的行为，达到预防高龄女性糖尿病发生的目的。

2 社区管理式护理模式

社区管理式护理因其便利性、专业性及全面性是糖尿病高危人群患者管理重要一环。其中社区基层医疗作为医疗体系中不可或缺一环，承担着慢性病、常见病的诊治任务，可缓解了医疗卫生资源配置的结构性平衡，提高患者就医体验感。但基层医护人员医疗水平参差不平，存在着一定弊端。

伴随着国家大力推行分级诊疗制度，广大基层医护人员可通过上级医疗资源加强对患者健康教育、咨询和随访、监测引导等方面，从而增强社区医患之间信任度，提高患者依从性。沙琳[10]提出采用医联体医院－社区护理联动模式可有效提升患者自我血糖监测和自我管理能力，改善血糖指标，降低糖尿病发生率和减少并发症发生。其主要利用医联体资源，鼓励患者首诊于上级医院，对糖尿病进行系统性检查和治疗方案，复诊后积极与上级内分泌科医师、护士沟通，组成社区糖尿病治疗小组，对患者综合情况全面评估，包括患者基本资料和血糖动态监测等，将信息归档记录，根据评估结果与上级方案制定相应护理方案。同时医联体－社区模式下上级医护人员可与社区人员定期线上（微信、QQ）及线下（社区卫生服务中心）指导工作，同时社区可派遣基层护理人员向上级医院进行规范化培训形成双向资源共享模式，培训完成后进行相关知识问卷考核，确保培训效果。因此随着医联体模式的不断深入，社区卫生服务中心护理人员专业技能得到不断完善，可为高龄糖尿病高危人群患者提供更科学化、规范化的护理指导。另外，当制定相关方案后，社区护理可为高危人群专业建立个案管理档案，包括基本资料和病情资料等。另一方面，由于高龄女性就医路途不便，交通不利，因此应采取就近原则。社区因其便利性可为患者发放血糖监测记录表对血糖进行实时跟踪，让家属对高龄患者进行定时自我监测并记录相关血糖值。同时，社区可定期开展言简意赅、通俗易懂的相关健康讲座，面对面心里交流的方式开展。

另外，社区健康管理模式中可以借鉴家庭医生签约模式，采取护理人员签约负责制，对护理人员进行统一专业培训，以家庭为单位采取护理管理模式，做好患者健康教育，即每次社区就诊时做好血糖监测、健康饮食规划及正确运动方式等。为减少高龄患者就医不便性，可约定恰当时间进行上门服务[11-12]。

综上，在社区管理式护理汇中采取医联体－社区模式结合护理签约责任制模式，可在社区采用多样化社区服务模式，为高龄糖尿病高危人群患者提供具体化、全面化及个性化管理模式。更利于糖尿病高危人群血糖控制。

3 家庭参与式护理

家庭参与式作为延续性护理的一部分，是形成连续性、系统性护理服务框架重要一环。针对高龄女性患者而言，部分患者存在沟通困难，且护理过程中患者及家属被动性强，参与度低，因此家庭参与式护理显得尤为关键。

在医院和社区护理期间建立档案制定护理计划，将制作成册的资料发放家属并与家属沟通，告知临床表现、疾病处理方式、药物使用方式、科学正确的饮食及正确运动方式等。根据患者具体家庭条件，制定相关家庭式护理干预措施，主要内容包括生活护理和心理护理。生活护理指向患者及其家属讲解如何管理日常血糖、如何进行血糖控制、如何解决常见血糖出现的问题等。另一方面，根据患者具体情况采取针对性指导及教育，嘱咐家属严格按时间段监测血糖并记录在呈现其血糖水平变化的专业表格中。根据家庭具体条件制定科学饮食及运动方案，嘱咐家属加强对患者监督，提高患者依从性。心理护理指提前嘱咐家属为患者营造良好家庭氛围，告知应与患者积极心理疏导，调整面对糖尿病的心态，及时进行有效沟通，尽量做到患者的面对疾病自我情绪管理。特别针对女性而言，因焦虑和忧郁发生率较男性较高，当处于临界值时，会大概率产生焦虑等症，因此，心理护理显得尤为重要，可减少不必要疾病。综上，家庭参与式护理可将优质护理延伸至家庭，改善患者生活和心理质量，能与家属随时沟通患者院外生活、服药药物等方面，以便随时给予针对性指导和干预，为患者提供全面性、连续性、科学性及规划性的护理服务，可有效提高患者依从性，从而降低发病率[13]。

4 小结

当前，“医院－社区－家庭”三位一体的护理模式已在其他慢性病、常见病临床上以广泛使用，其系统性、规范性及有效性已得到验证[14]。对于高龄女性糖尿病高危人群而言，通过医院常规护理－社区管理式护理模式－家庭参与式模式一体化护理方案构建可进行延续性、规划化干预，更能有效降低发病率及并发症。

其主要内容在于患者上级医院就诊期间可根据患者具体情况制定药物治疗方案，同时可制定科学饮食和运动方案。就诊后转诊到社区医院，可减少高龄患者就医不便性。同时社区护士对其血糖变化情况进行监测，可由医联体上级医疗资源与社区护理团队进行指导患者用药、危险因素预防及门诊复诊事项，使医院、社区护理技能同质化。另外，运用新媒体采用微信、QQ 等方式可实时回复患者疑问，采取护理人员签约责任制可加强糖尿病高危人群管理。对于家庭参与式护理而言，其重点在于家人共同参与，可加强患者自我管理意识，实时对患者进行监督，提高患者依从性。可使患者获得由专业医护人员提供的优质服务伴随患者诊治过程，且具有全面性、系统性，能有效使患者遵医嘱按时服药、科学饮食、运动等免护理干预脱节，不断提高患者对疾病知识的认知，提升自我管理意识[15-16]。

另外，随着国家大力提倡中医药传承创新发展，中医护理由于中医药特点得到广大护理学者的认可和支持且大力推广临床。中医护理以患者为中心，结合患者不同辩证论治，有针对的为患者提供不同辩证的护理干预措施。柴瀚波等[17]通过以中医为特色的护理干预方法，将患者按不同的辨证分型，给予不同的干预方式，如气功、穴位的按摩与艾灸等。同时，由于家庭参与式护理模式可使患者在家中更方便的对阴阳进行调节，疏通经络，调理脏腑功能，促进气血运转。

因此，在“医院—社区—家庭”三位一体的护理模式之间加上中医护理干预手段，更能利于降低高龄女性患者糖尿病发病率及并发症的发生，值得临床护理工作中广泛推广。