引火汤临证应用心得

许兰兰

引火汤是清代名医陈士铎记录在《辨证录》中的名方，用于治疗阴虚乳蛾。现代名老中医李可教授、顾植山教授擅用该方治疗疑难杂病有奇效。笔者自2017年跟师顾植山教授后，学习应用引火汤治疗内科杂病，取得明显疗效，现将心得体会整理如下。

1 严重盗汗

孟某某，男，30岁。出生：1989年6月13日(己巳年)。会诊时间：2019年6月20日。患者于2019年6月7日不慎摔伤后鼻骨折住我院耳鼻喉科，手术后渗血较多，术后第2天开始出现盗汗，夜间汗出渗透枕被，需连换两床被褥，白天则汗极少，伴见乏力，下肢凉，口干欲饮，饮食睡眠可，二便调。会诊时见其面色潮红，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，双脉沉。辨为失血伤阴之盗汗，予以引火汤，处方如下：熟地黄90 g，天冬20 g，麦冬20 g，茯苓15 g，五味子12 g，砂仁(后下)10 g，巴戟天20 g。水煎取汁400 ml，分早晚温服，日1剂，共7剂。复诊：服药1剂则盗汗明显减少，自述约减少3/4，下肢凉及口干也缓解许多，继服7剂而愈。

按：血为阴液，失血则伤阴，然补血非一日之功，且观患者主症为夜间盗汗，此为津液随血外失，阴精亏虚，虚火内生，热逼津液外泄所致，故选用引火汤，重用熟地黄90 g以大补阴液，以天冬、麦冬、五味子养阴增液，以茯苓健脾除湿，利水下行，巴戟天甘温补阳，引火归原。患者服1剂后出汗即减少大半，全方并无常用敛汗止汗药而取得速效，其中熟地黄必须量大，唐容川说：“肾水充足，则火藏于水中”，加砂仁主要是防熟地黄量大滋腻碍胃之意。

2 上热下寒证

庞某某，男，83岁，出生：1934年8月(甲戌年)。初诊时间：2019年8月27日。患者主述为下肢凉、上身热1年。自觉下肢冰凉，虽暑天也需穿厚绒裤、盖棉被，上身热则虽冬季也只穿单衣。进入夏季后症状逐渐加重，平素口干口渴，喜饮凉水，食欲可，小便热，大便不干。来诊时见其下身着棉裤，上身穿短袖，舌质淡红，苔白腻，双脉沉细。既往有轻度血糖轻度升高及类风湿性关节炎病史。曾因本病多处求医无效，各项西医检查未见明显异常。观其属典型的上热下寒证，毫不犹豫给予引火汤，处方如下：熟地黄80 g，天冬15 g，麦冬20 g，茯苓24 g，砂仁12 g，巴戟天20 g，五味子12 g，通草6 g，天花粉30 g。水煎取汁400 ml，分早晚温服，日1剂，共7剂。复诊：服药后上热下寒之感明显减轻，第二次来诊时已经脱棉裤，只需穿秋裤，盖薄被，口渴亦减轻，饮水减少，小便热感消失。累计服上方35剂，病愈。

按：该患者虽然舌象和脉象并不符合阴虚火旺之象，但症状却是非常明显的上热下寒证，顾老门诊时曾说“有是症则用是药，不必诸症悉具。”又曾说过：“舌红乃为用附子之象”，临床思之每有体会。该案为何会起效，究其原因不外药方对症，符合病机。患者年愈八旬，肾精早衰，肾阴亏虚，肾阳虚而上越，所谓坎水不足，水浅不养龙，龙火离位上奔，故出现下肢冰凉而上半身燥热之象，与其他雷龙之火上炎[1]出现的突发牙痛、口疮、头痛、耳鸣耳聋等都是属于同一病机的不同表象而已，故用之能取得佳效。引火汤原方中加了通草和天花粉2味，通草意在使其邪热有出处，天花粉主要是治其渴饮。《本草汇言》中评：“天花粉，退五脏郁热……又其性甘寒，善能治渴，从补药而治虚渴，从凉药而治火渴，从气药而治郁渴，从血药而治烦渴，乃治渴之要药也。”

3 顽固性失眠

常某某，女，54岁，出生：1965年4月19日(乙巳年)。初诊时间：2019年8月13日。主述为失眠5年，加重2个月。表现为入睡困难，多梦易醒，夜间10点半准备入睡，想睡但睡不着，甚至整夜不得睡。近2个月失眠越发严重，睡前服用两片阿普唑仑亦无效。平素易生气，夜间出盗汗，饮食一般，双腿发凉，夜尿频5～6次，大便正常，来诊时察其精神萎靡，情志抑郁烦躁，面色无华，舌尖略红，苔薄黄少津，脉沉细。既往有子宫肌瘤子宫全切术史。辨证为心肾不交，治疗处以两方：早、下午服引火汤，睡前服黄连阿胶汤。处方如下：引火汤：熟地黄80 g，天冬15 g，麦冬15 g，茯苓15 g，砂仁8 g，巴戟天20 g，五味子12 g。7剂，水煎取400 ml，早饭前和下午4点后温服，每日1剂。黄连阿胶汤：黄连6 g，黄芩12 g，白芍24 g，阿胶6 g，鸡子黄1枚。 颗粒剂4剂，1剂两包，每晚睡前服1包，开水冲开，待药温60～70 ℃时烊鸡子黄一枚。1周后复诊：述服药后睡眠有所改善，入睡好像快一点，睡得好像沉了些，同时夜间盗汗和双腿凉明显好转。继续按照这样调治3周，患者睡眠明显改善，提出不再吃晚间方了，只以汤药继用，又在引火汤基础上加酸枣仁汤、血府逐瘀汤等，间断治疗2个月有余，不需服药每晚10点半左右能入睡，睡5～6 h。

按：失眠患者越来越多，且多数患者失眠严重，临床治疗棘手，很难取得明显疗效。该例女性患者正值更年期，情志抑郁烦躁，一般都会采用疏肝解郁、宁心安神等常规方药治疗。但其已经失眠达5年之久，且服用镇静安眠药都难以入睡，可知常规方药必定无效。本案选了2份方同时服用，一为引火汤，因其有“双腿发凉、盗汗舌红”之象，一为《伤寒论》黄连阿胶汤，因其夜间10点半有想入睡之意，属少阴病，“心中烦，不得卧”。一病两方，都为滋阴降火，使肾水上济于心，心火下降于肾，水火既济，心肾交通，则心烦自除，夜寐得安。

4 肺癌术后放化疗后

张某某，女，71岁。出生：1948年11月27日(戊子年)。初诊时间2020年1月2日。主述为剧烈咳嗽3年余，加重2个月。患者于2016年12月在某三甲医院行肺腺癌切除术，术后化疗6个疗程，放疗25次。述自拔出胸部引流管后开始剧烈咳嗽，咳嗽声高亢有力，惊扰四邻，深以为苦，需服用可待因镇咳，每次4～6片，每周服用4～5次，余如抗生素、化痰止咳药等均无效。多次胸部CT复查提示“肺癌术后，肺纹理紊乱，支气管炎症”。平素基本无痰，无咳血，无发热，无喘憋胸闷胸痛等症，饮食一般，睡眠略差，大便偏干。近2个月自觉全身燥热，尤以胸背部明显，口渴舌热，虽饮水多而不解，西医复查未见明显异常，遂求中医诊治。来时观其面色潮红，问其咳嗽时间不定，有特殊气味或冷风或生气或无诱因皆可咳嗽，夜间咳嗽少，舌质偏红，舌苔白腻，脉弦细。患者生于戊子年甲子月，戊年火运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，肺为华盖，主宣发肃降，今肺金受损，邪火上灼，气阴两虚，肺气上逆故而咳嗽不止。首选戊年主方麦冬汤：麦冬30 g，白芷10 g，清半夏12 g，淡竹叶12 g，钟乳石15 g，桑白皮15 g，紫菀15 g，党参15 g，炙甘草3 g，生姜3片，大枣(掰)2枚。5剂水煎服，每日1剂。料想运气相符，症舌脉亦为阴虚燥热之象，必定有效。二诊：患者述燥热无明显减轻，咳嗽同前无改善。考虑药量不足？遂加麦冬60 g，紫菀20 g，桑白皮30 g，加五味子12 g敛肺止咳，再服5剂。三诊：咳嗽逐渐减轻，可待因减至每周3次，每次2片，仍感前胸部燥热难耐，虽冬季也只穿薄棉衣，触其双手灼热干燥，口渴多饮水而不解渴。至此想起引火汤，非大剂滋阴补液不足以降此火热，处方：熟地黄90 g，天冬30 g，麦冬30 g，茯苓30 g，砂仁12 g，巴戟天20 g，五味子15 g。5剂，水煎取400 ml，早晚温服，每日1剂。四诊：患者面露喜色告知，咳嗽明显缓解，可待因自服本方后仅服用1次2片，且咳嗽时间明显缩短，同时燥热感明显减轻，口渴喝水减少，大便为稀糊状，每日2～3次。药已中的，可以继服。因已近春节，加之疫情防护，不便出门上医院，遂以此方续服2周。未再来院，直至3月26日五诊，述其因疫情一直在家，咳嗽已经明显缓解，实在严重时才服用2片可待因，间隔时间大大延长，约2周服用1次。燥热也已解除大半，口渴饮水可解，二便自调。考虑先前运气方麦冬汤确实应该对症，引火汤大剂救阴已经凑效，两方相合，效应更佳，遂处方：熟地黄60 g，天冬15 g，麦冬15 g，茯苓15 g，砂仁9 g，巴戟天20 g，五味子12 g，白芷10 g，清半夏12 g，淡竹叶12 g，钟乳石15 g，桑白皮15 g，紫菀15 g，党参15 g，炙甘草3 g，生姜3片，大枣(掰)2枚。5剂，水煎取400 ml，早晚温服，每日1剂。六诊：咳嗽明显缓解，自觉胸部舒畅，前胸燥热明显减轻，期间未服可待因。前方继服1周。七诊：诸症缓解，述中间有1次剧烈咳嗽，服用1片可待因，其余时间基本无咳嗽，大便略稀。前方改熟地黄50 g，五味子15 g，加山药30 g，继服2周。电话回访病情基本告愈。

按：肺癌术后元气大伤，复又行放疗和化疗，致使机体津血亏虚，邪热内生，阴虚则火旺，热燔于胸，肺气阴虚，肺气上逆，发为咳嗽不愈，燥热难耐。病情重且病程长，非重剂不能取效，故选用引火汤大补阴液以降火，后又配合司天麦冬汤养阴润肺，病机契合，得以奏效。

5 结语

引火汤有二，其一是出于清代顾世澄著中医外科著作《疡医大全》，其二就是我们现在常用的引火汤，出于清代名医陈士铎之《辨证录》，用于治疗阴虚乳蛾。原方组成：熟地三两，巴戟天一两，麦冬一两，茯苓五钱，北五味二钱。少阴肾火，下无可藏之地，直奔而上炎于咽喉也。治法宜大补肾水，而加入补火之味，以引火归藏。《黄帝内经》曰：“甚者从之”。引火汤采用大剂滋水，导龙归海，引火归元，属从治法。现代名老中医李可[1]擅用引火汤加肉桂，治疗肾阴下亏，龙雷之火上燔所致口疮、鼻衄、头痛等诸多病症，总结火不归原证候特点有四：“头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，舌红无苔脉大洪”。熟地黄重用之理如陈士铎于《本草新编》[2]中言：“盖补阴之药与补阳之药，用之实有不同。补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾。阴降，少用阴药而味难下达”。张睿等[3]用引火汤加天冬、砂仁、肉桂为基本方治疗杂病取得良好临床效果，认为引火汤在配伍方法上较之金匮肾气丸有相似之处，均有“阴中求阳”之意，后者填精化气以复其气化功能，用干地黄、山药、山萸肉补肾填精，少佐桂枝、炮附片温阳化气，符合《黄帝内经》“少火生气”之旨。吕英等[4]认为晚期癌症患者阴阳并损，在临床实践当中，有一类患者表现出了真阴不足、火不归原的病机，此时使用引火汤类方可以取得卓越的疗效，减轻患者痛苦。覃晓兰等[5]学习李可教授辨证思维，认为肝肾同源，肾水既亏，水不涵木易成阳亢之势，导致肝火随龙雷之火上燔，故采用引火汤合芍药甘草汤酸甘化阴，柔肝缓急，治疗偏头痛取得明显疗效。王曼等[6]认为放化疗伤津耗气，日久致肿瘤患者气阴两伤，肾阴不足，无以潜藏肾阳，则相火不藏，或肾阳亏损，命门火衰，则阳浮于外，多表现一派虚火之象，符合引火归元立法原则，临床应用引火汤屡试不爽。笔者应用引火汤治疗多种内科疑难杂病，如恶性肿瘤放化疗后，复发性口疮，风湿热，皮肌炎，糖尿病胰岛素抵抗等，其他如妇女月经不调、黄褐斑、闭经、子宫内膜结核等也都疗效明显。因此认为，临床凡有阴虚火旺的症象即可使用引火汤，不必拘泥于病程的长短，而要视病情的轻重。其中熟地黄量大，笔者最多用到120 g，初时担心其滋腻碍胃，顾老交待用砂仁拌炒，笔者用时则嘱患者后下，经用多次发现并无明显影响脾胃功能。若担心养阴药过重导致腹泻，可将天冬、麦冬量酌情减少，一般15 g左右，同时加山药30～50 g以健脾补土。巴戟天甘温补肾，引火归元，相比肉桂辛热更为适宜，一般用量15～30 g。可同时依据患者运气体质特点及当年运气的变换，配合使用运气司天方，如2020庚子年可配合正阳汤、牛膝木瓜汤等。总之，临床抓住主证，辨明病机，正确应用引火汤总能取得满意疗效。