大细胞肺癌误诊为肺结核1例报告

魏光 厉银平 刘桂霞 胡小飞 邓科兰 彭惠丽 彭清臻

大细胞癌是非小细胞肺癌中第三种常见的组织亚型，仅次于腺癌和鳞癌。大细胞癌约占非小细胞肺癌的3%～9%[1]。在2015版WHO肺癌新分类中定义了大细胞癌是在缺乏腺癌或鳞癌细胞分化结构特点的基础上，需辅助免疫组化鉴别诊断的一种未分化非小细胞肺癌，即新定义下的大细胞肺癌[2-3]。为引起临床一线医生的重视，不久前遇到1例误诊为肺结核的大细胞肺癌的患者，发病初期经多家医院诊治，未能及时纠正诊断，现报告如下。

病例资料

男性，67岁，因“咯血1年余”入院。患者于1年余前无明显原因及诱因出现咯血，每次1～2口，多为暗红色血凝块为主，偶有鲜红色血液，量不多，无畏寒发热，无胸闷喘气，无心慌胸痛等不适。有吸烟史30余年，约20支/天。既往有肺结核病史，给予了正规抗结核治疗。病程初期，于2017年3月13日至当地县医院行胸部CT提示：右上肺钙化灶，左下肺斑片影(图A)。初步诊断考虑：肺部感染，咯血原因待查。给予抗感染治疗1周，自觉咯血症状无明显好转，遂于2017.03.20至市级医院复查胸部CT提示：(1)右肺上叶及下叶背段纤维钙化灶；(2)左肺下叶感染性病变并支气管扩张。较前片(2017年3月13日)无明显变化，接诊医生建议继续抗感染及止血等治疗，患者回当地继续输液治疗，治疗过程中，间断有咯血症状，时轻时重，延续1月余后，患者自觉病情无好转，于2017年5月8日再次至当地县人民医院复查胸部CT提示：左肺下叶病灶增大，并出现新月形空洞影像(图B)，遂接受住院治疗，行痰涂片找抗酸杆菌阴性，结合患者老年，咯血，既往有陈旧性肺结核病史，拟诊为肺结核伴咯血，给予诊断性抗结核治疗：异烟肼片0.3 g/d顿服，利福平胶囊0.45 g/d顿服，乙胺丁醇片0.75 g/d顿服，吡嗪酰胺片1.5g/d、分三次口服。经上述治疗1周后患者咯血症状无改善，遂于2017年5月14日至县医院复查胸部CT提示：对比(2017年5月8日)无显著变化(图C)。患者于次日至省级医院门诊就诊，依旧考虑肺结核伴咯血，建议患者转结核医院住院治疗， 于省结核防治中心住院治疗期间行常规检查，痰找抗酸杆菌阴性，结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性，结核感染T细胞检测(T-spot)阳性。未行气管镜及CT引导下肺穿刺肺组织病理检测。出院后继续建议口服四联抗结核药物，辅助使用护肝、调节免疫等治疗。出院后患者没有再次复查胸部CT，病程中每天仍有咯血症状，或多或少，暗红色血液居多，剧烈咳嗽时可见鲜红色血液。因长期受咯血症状困扰，患者及家属一致决定拟行外科手术治疗，遂于2018年5月3日再次至县医院行胸部CT提示：(1)左下肺软组织肿块伴感染，较前片(2017年5月14日)增大明显，肿瘤性病变可能性大，建议进一步检查；(2)右肺、左肺上叶多发纤维增殖灶及钙化灶；(3)纵隔、肺门淋巴结增多，部分钙化(图D、E)。

为求进一步诊治，于2018年5月7日至我院门诊就诊，行左锁骨上淋巴结穿刺细胞学检查示：左侧锁骨上淋巴结转移性癌，门诊以“肺占位性病变 肺癌？ 锁骨上淋巴结转移癌、咯血”收入呼吸科。查体：体温36.5℃，脉搏100次/分， 呼吸20次/分，血压100/63mmHg，体重：50Kg，神志清楚，精神尚可，双侧锁骨上可触及肿大淋巴结，质硬，活动度差，无压痛，最大者位于左侧，约3 cm×2 cm，左下肺呼吸粗，可闻及散在湿性啰音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。入院后完善相关检查，血白细胞 9.81×109/L ；红细胞 2.96×1012/L；血红蛋白 61.00 g/L ，血白蛋白 33.0g/L ；超敏C反应蛋白 82.20mg/L 降钙素原 0.09ng/mL。肺癌四项：癌胚抗原 2.87ng/mL ；神经元特异性烯醇化 20.41ng/mL ；Cyfra21-1 2.86ng/mL 。结合患者门诊锁骨上淋巴结穿刺细胞性结果及动态胸部CT影像学变化，诊断考虑：(1)锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤；(2)肺肿块伴空洞性质待查：① 肺恶性肿瘤；②肺恶性肿瘤合并曲霉菌感染； ③ 肺部转移癌合并癌性空洞; (3)咯血 肿瘤性咯血。家属不同意行电子支气管镜检查，遂行CT引导下经皮肺穿刺术，术后病理报告(图F)：(肺)送检组织符合巨细胞癌，免疫组化：CD56(-)，CgA(-)，CK7(+)，Napsin-A(+)，P63(+)，SYN(-)，TTF-1(+)，Vimentin(+)，Ki67(10%)。

本例患者胸部CT提示出现新月形影像，为明确在肺癌基础上有无合并曲霉菌感染，遂完善外周血G试验、GM试验，结果均为阴性。患者PS(Performance Status)评分1分，建议患者行全身放化疗，患者及家属均拒绝，自动出院行最佳支持治疗。

讨 论

2016年中国癌症预防和控制中心公布，2015年人口调查发现肺癌的发病率和死亡率均居所有肿瘤的首位[4]，中国已成为肺癌大国。大部分肺癌发现时已属晚期，预后较差。早发现、早诊断、早治疗对肺癌预后至关重要。肺结核病(Pulmonary Tuberculosis)是结核杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的80%～90%,其中痰中排菌者称为传染性肺结核病[5]。目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位[5]。结核病主要的临床症状有：长期低热、夜间盗汗、咳嗽咳痰、咯血等，约1/3～1/2的肺结核患者在不同病期有咯血症状。近几年来，结核病患者有明显增多趋势，且两者均有肺部影像学改变及咯血症状，容易误诊误治，临床一线医生应该提高认识，时刻警惕，务必做到确诊后再给予抗结核治疗，减少误诊病例的出现。分析本例误诊原因：1)肺癌与肺结核症状有相似之处：本例老年患者，主要表现为咯血，有陈旧性肺结核病史，但没有低热、盗汗等结核中毒症状，抗感染、止血治疗效果不佳，从发病年龄，症状，影像学容易误诊。2)对影像学变化分析不仔细，检查不全面：患者后续影像学进展后，即给予诊断性抗结核治疗，没有完善气管镜检查或者CT引导下肺穿刺肺活检进一步确诊，此时已然出现误诊误治。3)诊断性抗结核治疗效果不佳应怀疑结核诊断：此例患者曾在省级结核医院住院治疗，行一般检查后建议患者继续抗结核治疗，未能及时纠正诊断，考虑接诊医生对咯血症状重视不够，警惕性不足，凭经验判断有关。

图A-C：2017.03.13胸部CT见左下肺斑片影(图A)；2017.05.08胸部CT见左下肺斑片影较前增大，并出现新月形空洞影像(图B)；2017.05.14胸部CT见左下肺斑片及空洞影，较前片(2017.05.08)无显著变化(图C)；图D～E：2018.05.03胸部CT见左下肺软组织肿块伴感染，较前片(2017.05.14)增大明显，肿瘤性病变可能性大；纵隔窗见左下肺肿块影(图D、E)；图F：镜下可见多核巨细胞、胞浆丰富、核大深染的异型细胞 HE ×2000(图F)。

本例患者给我们警示，肺结核的诊断应该科学、严谨、循证，除了仔细分析影像学外，还必须结合症状、体征、痰找抗酸杆菌、PPD、T-spot、胸部CT、纤维支气管镜检查以及经皮CT引导下肺穿刺肺活检等检查明确诊断。对于诊断不能明确者，应该采取可获得的检查方法予以辅助诊断，此例患者没有完善电子支气管镜检查及CT引导下经皮肺穿刺术。理论上，倾向于肺结核诊断的患者，因各种原因不能明确诊断者，可采取诊断性抗结核治疗。此例患者抗结核治疗2周效果不佳，没能及时纠正诊断，需引起临床医生的反思。已有较多文献表明[6-7]，肺癌的早发现、早诊断、早治疗，低剂量CT筛查功不可没。2015年中华医学会放射学分会心胸学组发布的“低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识”[8]，进一步明确提出低剂量螺旋CT筛查肺癌的高危人群及临床意义。肺癌的治疗，只有早期发现，才能早期手术治疗，从而达到提高患者生存率、改善患者生活质量的共同目标。