脱位头颈开窗植骨术治疗围塌陷期股骨头坏死的疗效及随访影像学结果分析

吴泽文， 张延伟， 谢家辉， 欧晓婷， 段瑞奇

(1.广州中医药大学第三附属医院医学影像科， 广东 广州 510378 2.广州中医药大学第三附属医院关节骨科， 广东 广州 510120)

股骨头坏死(Osteonecrosis of the Femoral Head，ONFH)是一个以股骨头内骨与软骨坏死为特征的疾病，临床主要表现为髋关节关节功能障碍[1]。目前，髋关节置换术是晚期ONFH患者缓解疼痛、恢复髋关节功能最为理想的治疗手段，但其价格较为昂贵，围术期并发症较多，且多数患者面临术后翻修等问题[2]。保髋手术可以免去人工关节的植入，对患者关节功能影响较小，是目前临床研究的热点[3]。保髋手术的最佳治疗时间为ONFH患者股骨头围塌陷期，常用的保髋手术治疗方法主要包括：髓芯减压术、多孔钽置入术、植骨术等[4]。脱位头颈开窗植骨术是在髓芯减压术的基础上发展而来的一种新的术式，可以扩大视野，有效暴露坏死部位，充分清除股骨头坏死组织，但临床相关研究报道较少[5]。因此，本研究探索了脱位头颈开窗植骨术治疗围塌陷期ONFH患者的临床疗效，旨在为ONFH的治疗提供选择依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2015年4月到2017年4月在本院收治的86例被确诊的围塌陷期ONFH患者。纳入标准：均符合2012年中华医学会中ONFH的诊断标准[6]；均为单侧ONFH；年龄≥18岁；ARCO分型为Ⅱ～ⅢB期；均获得患者及其家属的知情同意，经本院医学伦理委员会通过。排除标准：患者无法耐受手术者；合并心、脑、肝、肾等严重脏器功能不全者；创伤性坏死患者；有明确外伤史；合并免疫系统功能障碍或造血系统疾病者。采用简单随机分组法法将所有纳入患者随机分为对照组和观察组，每组43例。观察组男性25例，女性18例；年龄18～63岁，平均年龄(37.54±9.26)岁；ARCO分型[7]：ⅡB期10例，ⅡC期20例，ⅢA期9例，ⅢB期4例；坏死原因：激素型22例，酒精型18例，特发型3例。对照组男性26例，女性17例；年龄18～65岁，平均年龄(38.74±9.87)岁；ARCO分型：ⅡB期11例，ⅡC期18例，ⅢA期9例，ⅢB期5例；坏死原因：激素型22例，酒精型17例，特发型4例。两组患者性别、年龄、ARCO分型、坏死原因等一般资料无显著性差异(P>0.05)。

1.2手术方法：所有纳入患者手术均由同一组医师完成，均采取硬膜外麻醉，术后采用石膏托固定。两组患者均于髂前上棘沿髂嵴行一长约2～4cm的切口，逐层切开皮肤，显露髂骨板，以骨刀凿取一大小适中的髂骨，再于髋部Kocher-Langenbeck行长约15cm切口，分离肌肉组织，进行大转子截骨，取松质骨。观察组采用外脱位头颈开窗植骨术，分离关节囊周围的肌肉，切开关节囊，呈“Z”形切开关节囊股骨颈内侧，极度曲屈外旋股骨，取出股骨头，于头颈区开窗，刮除坏死组织，直到松质骨表面有渗血，“C”型臂X线机下确认充分清除死骨及坏死组织，打压填充自体松质骨，“C”型臂X线机下确认打压充实，植入髂骨柱及开窗骨，进行打压固定，采用骨蜡封口，等渗盐水冲洗，并逐层关闭切口，置负压引流管。对照组采用髓芯减压植骨术，以股骨大转子下1～2cm处行一切口，于大转子下缘向股骨头钻入一导针，清除死骨，并按照对照组的方式移植骨，复位股骨头，采用等渗盐水冲洗，并逐层关闭切口，置负压引流管。

1.3术后护理：所有纳入患者术后给予低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓，抗生素预防感染；术后第2天开始进行康复功能训练，包括股四头肌主被动锻炼、髋关节屈曲功能锻炼等；早期避免负重，根据术后患者恢复情况，决定下床活动时间和负重行走训练等。

图1 两组ONFH患者影像学结果

1.4观测指标：记录两组患者手术一般情况、首次下床活动时间、住院时间等。分别于术后1个月、3个月、6个月、1年经门诊复查X线片。采用视觉模拟疼痛VAS评分评估患者的术后疼痛，分值为0～10分，分值越高说明疼痛程度越严重；Harris髋关节评分系统(Harris hip scoring system，HHS)评估患者髋关节功能，包括疼痛、关节活动范围、关节功能和关节畸形4个项目，总分100分，分值越高，髋关节功能越好。记录患者的并发症(切口延迟愈合、感染、下肢深静脉血栓等)。

1.5疗效评估：术后1年，采用HHS评分标准[8]进行临床疗效评估，HHS评分≥90分为优；80分≤HHS评分≤89分为良；70≤HHS评分≤79分为可；HHS评分≤70分为差。参照ACRO分期系统进行影像学疗效判定[9]，优表示股骨头外形保持圆形，坏死组织修复，死骨缩小；良表示股骨头塌陷加重<2cm，坏死组织出现修复，死骨明显缩小；可表示2cm≤股骨头塌陷加重<4cm，坏死组织无明显修复；差表示股骨头塌陷加重≥4cm，髋关节间隙变窄。

2 结 果

2.1两组ONFH患者治疗的临床疗效：观察组治疗的临床疗效优良率为86.05%，对照组疗的临床疗效优良率为72.09%，两组无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组ONFH患者治疗的临床疗效

2.2两组ONFH患者影像学疗效：影像学结果显示，两组患者术前股骨头有轻度的塌陷，术后骨质硬化形成，坏死组织明显修复。观察组治疗的影像学疗效优良率为81.04%，对照组治疗的影像学疗效优良率为65.12%，两组无明显差异(P>0.05)。见图1、表2。

表2 两组ONFH患者治疗的影像学疗效

2.3两组ONFH患者手术的一般情况：观察组术后的首次下床活动时间和住院时间均缩短(P<0.05)，见表3。

表3 各组患者手术的一般情况

2.4两组ONFH患者术后髋关节HSS评分：观察组和对照组术后3月和术后1年的VAS评分低于术前(P<0.05)，HSS评分高于术前(P<0.05)；观察组术后3个月和术后1年的VAS评分低于对照组(P<0.05)，HSS评分均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 各组ONFH患者术后髋关节VAS和HSS评分

2.5两组ONFH患者并发症及结局：观察组共出现1切口延迟愈合和1例术后感染，对照组出现2切口延迟愈合、2例术后感染和1例下肢深静脉血栓。观察组的并发症和术后行髋关节置换术的发生率与对照组无显著差异(P>0.05)，见表5。

表5 各组ONFH患者随访情况

3 讨 论

ONFH是由于股骨头血供受损或中断引起的骨组织坏死，继而导致的髋关节功能障碍。目前，保髋手术是围塌陷期ONFH患者的最理想的治疗手段，可以较好的维持髋关节功能，常见的保髋手术主要包括多孔钽置入术、髓芯减压术等，均在临床实践中取得了一定的疗效。髓芯减压术是通过缓解股骨头内的高压来改善局部血运，重建骨内循环，可以改善股骨头的局部血供，操作简易，便于推广，但其也存在死骨清除不彻底、手术创伤等问题。髋关节外科脱位头颈开窗植骨术是在髓芯减压术的基础上发展而来，可以减轻骨内压，清除骨坏死，避免损伤血管，对于坏死面积大的ONFH，其可以在直视下清除死骨，充分打压植骨，重建负重区等优势。本研究比较了脱位头颈开窗植骨术与传统的髓芯减压术治疗围塌陷期ONFH的临床疗效，发现脱位头颈开窗植骨术可以更有效提高ONFH治疗的临床疗效和影像学疗效，但差异无统计学意义，可能是由于样本数量的限制，造成的统计学差异，后期可进一步扩大样本量进行分析，提示脱位头颈开窗植骨术经外科脱位入路，大转子截骨，保护股骨头的主要血供，术中将髋关节前脱位，可以充分暴露股骨头及髋臼，更有利于坏死组织的清除，。叶赟等[10]采用外科脱位入路实行保髋手术具有良好的临床疗效，与本研究结果基本一致，提示外科脱位入路可以有效应用于临床实践。韦标方等[11]将外科脱位入路与头颈开窗植骨术结合在一起，发现其可以彻底清除死骨、维持股骨头血供，其术后功能恢复更快，与本研究结果基本一致，提示脱位头颈开窗植骨术可以有效应用于临床围塌陷期ONFH患者的治疗。

本研究中，脱位头颈开窗植骨术治疗可以显著缩短ONFH患者术后首次下床活动时间和住院时间，提示脱位头颈开窗植骨术可以加快患者的术后恢复，有利于术后康复训练。本研究中，脱位头颈开窗植骨术治疗可以更明显改善患者术后Harris评分和VAS评分，具有良好的临床疗效。Harris评分是目前评估患者髋关节功能的最主要指标，VAS评分反映了患者术后局部疼痛情况，提示脱位头颈开窗植骨术治疗可以减轻术后疼痛，有利于患者术后的康复训练，加快患者髋关节功能的恢复。本研究中，脱位头颈开窗植骨术治疗可以减少术后并发症和术后行髋关节置换术的发生率。臧俊亭等[12]的研究显示，脱位头颈开窗植骨术可以直视ONFH坏死区域，更有利于坏死组织的清除，减少了术后感染、深静脉血栓等并发症的发生，与本研究结果基本一致，提示脱位头颈开窗植骨术可以有效应用于临床，提高围塌陷期ONFH患者治疗的有效率，减少术后并发症的发生。

综上所述，脱位头颈开窗植骨术可以有效提高治疗的临床疗效和影像学疗效，减轻患者的术后疼痛，加快髋关节功能的恢复，且并发症较少。本研究不足之处在于样本数量较少，可能会对结果产生一定误差，但本研究为临床围塌陷期ONFH患者的治疗提供了参考依据。