透析方式与维持透析患者生活质量疗效和微炎症指标的相关性

麻 冰， 虞妙婷， 马 丽， 何 帆， 杨文君

(新疆医科大学第一附属医院血液科， 新疆 乌鲁木齐 830000)

血液净化治疗是延长终末期肾病患者生命的主要治疗方案，血液净化治疗可改善患者临床症状，延长患者生存时间[1]。目前临床上主要的血液净化治疗方案有高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)、血液透析滤过(Hemodiafiltration，HDF)、血液灌流(hemoperfusion，HP)等，但不同的透析方式，对于体内毒素的清除效果亦各不相同[2]。本研究旨在探讨不同的透析方式对患者疗效，微炎症指标及生活质量的影响，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2018年1月至2019年1月间于我院行透析治疗的终末期肾病患者，纳入标准：①临床表现及实验室指标综合诊断符合终末期肾病；②年龄18-70岁；③稳定透析治疗时间大于3个月，每周透析4次；④干体重相对稳定；⑤使用自体动静脉内瘘作为透析通道，血流量>250mL/min；⑥意识清晰，可配合治疗研究。排除标准：①近3月发生急性心脑血管事件；②存在严重的肝、肾功能损害；③病情严重，预期寿命低于2年。共纳入患者90例。随机分为A，B，C三组，分别给予HDF，HFHD，和HFHD+HP治疗，三组患者的基线资料间不存在统计学差异(P>0.05)，见表1。本研究方案经我院伦理学委员会审核，并与患者及其家属签订知情同意书。

表1 两组患者基线资料的对比

1.2治疗方法:HDF及HFHD均使用德国费森尤斯公司生产的5008S型血液透析机和FX80高通量聚砜膜透析器(透析器膜面积1.8m2，超滤系数63mL/hommHg)，透析血流量为公斤体重的4倍，透析液选用碳酸氢盐，流量为500mL/min，置换液流量80-100mL/min。HP选用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型一次性血液灌洗器，在血液透析器前行串联血液灌洗，透析血流量为200mL/min，灌流透析治疗2.5h后，取下灌流器，继续维持血液透析1.5h，血流量调为250mL/min，透析液选用碳酸氢盐，流量为500mL/min，置换液流量80-100mL/min。治疗后常规给予低分子肝素抗凝治疗。

1.3观察指标:①观察治疗前后相关生化指标和微炎症指标：治疗前及最后一次透析治疗前采集患者空腹静脉血后，采用TOSHIBA TBA120-FR 全自动生化分析仪测定BUN，Scr，β2-MG以及ALB水平，试剂为广州标佳科技有限公司提供，采用放射免疫法测定PTH水平，使用ELISA法测定CRP，IL-10，Hcy及TNF-a水平，所用ELISA试剂盒购自北京义翘神州生物科技有限公司；②计算尿素清除指数：Kt/V=-Ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W，其中Ln为自然对数，R为血透前BUN/血透后BUN，t为每次透析时间(h)，UF为超滤量(L)，W为透后体重(Kg)。③采用肾脏疾病生存质量量表-简易格式1.3版评判患者生活质量情况：分为一般健康相关生存质量(SF-36)和肾病相关生存质量(KDTA)；④记录两组患者治疗后皮肤瘙痒，凝血和出血，肾性骨病及关节病变，贫血等并发症发生情况。

1.4评价标准：①SF-36评分：量表共计36个问题，分别从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康8个方面以及过去一年的总体健康状况，对患者的生存质量进行评估。总分100分，分值越高表示生命质量越好。②KDTA评分：量表共计44个问题，分别从症状与不适，对日常生活影响，对生活带来负担，工作状况，认知功能，社交质量，性功能等11个方面以及总体健康评估，对患者的生存治疗进行评估，每个维度总分均为100分，分值越高，该维度生活质量越高。

2 结 果

治疗前三组患者BUN、Scr、β2-MG、ALB、PTH及Kt/V水平无统计学差异(P>0.05)，治疗后三组ALB和Kt/V显著高于治疗前，BUN、Scr、β2-MG、PTH水平低于治疗前(P<0.05)，三组患者治疗后BUN，Scr水平无统计学意义(P>0.05)，β2-MG，PTH从A到C组依次降低(P<0.01)，ALB和Kt/V从A到C组依次升高(P<0.01)，见表2。治疗前三组患者CRP、IL-10、Hcy及TNF-a水平无统计学差异(P>0.05)，治疗后上述指标显著低于治疗前(P<0.05)，且从A到C组依次降低(P<0.01)，见表3。三组患者治疗后并发症发生情况有统计学差异(P<0.05)，其中A组并发症发生率高于C组(30.00% vs. 3.33%，P<0.01),见表4。治疗前三组患者SF-36和KDTA评分无统计学差异(P>0.05)，治疗后，SF-36和KDTA评分显著高于治疗前(P<0.05)，且从A到C组依次升高(P<0.01)，见表5。

表2 三组患者相关生化指标及Kt/V水平的对比

组别例数ALB(g/L)治疗前 治疗后PTH(ng/L)治疗前 治疗后Kt/V治疗前 治疗后A组3033.45±3.6936.43±3.31*401.49±112.13379.23±93.89*1.31±0.211.44±0.25*B组3032.23±3.8938.27±3.45*416.78±122.84270.29±95.76*1.32±0.231.56±0.23*C组3032.38±4.1240.63±3.46*414.28±122.49213.73±97.78*1.33±0.221.63±0.24*

表3 三组患者微炎症指标的对比

表4 三组患者并发症发生情况的对比n(%)

表5 三组患者治疗前后SF-36和KDTA评分的对比

3 讨 论

终末期肾病患者体内淤积大量的代谢产物无法排出体外，最终导致多脏器衰竭死亡[3]。中分子物质是尿毒症患者中毒的本源性物质，与患者远期并发症的发生关系密切[4]。单一的血液净化方式在治疗期间暴露出的不足越来越明显，其对于毒素的不完全清除，对患者的中远期疗效产生了不良影响。因此，联合透析治疗开始广泛应用于终末期肾病患者的治疗之中。

HDF与HFHD组采用高通透性透析率过器，是在血液透析治疗的基础上增加对流过程，可以将体内小分子毒素有效清除，并选用生物相容性好的高分子透析膜，可以通过对流作用及透析率过器的吸附作用清除大分子毒素物质，但对于中分子毒素物质如PTH，β2-MG的清除情况不佳。而HP可以通过灌流器的吸附作用清除与尿毒症有关的中大分子物质，弥补了HDF与HFHD组不足[5]。本研究结果显示，三组患者治疗后ALB和Kt/V显著高于治疗前，BUN、Scr、CRP、L-10、Hcy及TNF-a水平显著低于治疗前，且HFHD+HP组治疗效果更为明显，表明HFHD+HP透析方案可显著改善终末期肾病患者肾功能，促进氨基酸、维生素的重吸收，从而提高血清ALB水平，并改善患者炎症情况。

PTH和β2-MG是影响患者中远期疗效的主要物质，PTH的增加可引起体内致钙磷失调，导致肾性骨病、血管软组织钙化发生；而β2-MG的积聚在滑膜、韧带等骨关节组织，易导致透析相关淀粉样变，引起腕管综合征、骨囊肿、肩周炎、关节病变及破坏性脊柱关节病发病，影响维持性透析患者生活质量[6,7]。终末期肾病患者有多方面机体和社会功能的丧失，如肾功能减退、家庭地位、工作能力、性功能，加之时间和活动方面因疾病和治疗而受到限制等，对他们的生活产生了极大的影响[8]。目前，对于其治疗不能单单专注于病情的控制，延长其寿命，更要以提高其生活质量为治疗目标。HFHD+HP透析方案通过有效清除PTH和β2-MG，有效降低了肾病相关性骨病，改善患者的行动能力，减轻躯体疼痛感，改善患者食欲，相关研究表明[9]，通过增加β2微球蛋白的清除率，可降低长程透析患者(>3.7年)的死亡率。且HP有改善患者失眠，营养不良的功效。本研究中，C组治疗后PTH及β2-MG水平为三组中最低(P<0.05),在治疗后三组患者SF-36和KDTA评分从A到C组依次升高(P<0.01)，且C组并发症发生率低于A组(P<0.01)；亦证实HFHD+HP透析方案可提高终末期肾病患者机体免疫力，改善其营养状态，提高生活质量，治疗优势明显。

综上所述，HFHD+HP透析方案能有效抑制终末期肾病患者炎症水平，提高生活质量，值得临床优先选用。