维持性血液透析患者合并细菌性肺炎炎症指标辅助诊断分析

2020-03-29 03:13陈建华郝旭阳吕彦辉宋静莹王海峰
透析与人工器官 2020年4期
关键词:细菌性入院血液

陈建华,郝旭阳,吕彦辉,李 颖,宋静莹,王海峰

(1.承德市中心医院,河北承德067000;2.承德医学院,河北承德067000)

根据全国血液净化病例信息登记系统统计,到2019年全国有血液透析患者63万余人。慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)5期行维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)治疗的患者存在多系统损害及功能障碍,并受血液透析等诸多因素影响,经常出现贫血、营养不良、机体免疫功能紊乱,抵抗力低下,更容易受到病原体的侵害,目前感染是导致MHD患者死亡的第二大杀手,约占全部死亡病因的25%〔1〕。其中肺部感染比例最高,病情常较重,进展迅速,临床治疗困难,早期鉴别病原体及时抗感染治疗对控制感染意义重大〔2〕。本文通过观察MHD患者发生细菌性肺炎后各炎症指标的变化,探讨各种炎症指标在MHD患者并发细菌性肺炎的早期临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本次研究共纳入162例MHD患者,其中连续入组2017年12月1日至2019年11月30日承德市中心医院因细菌性肺炎住院的MHD患者51例(含本院门诊行MHD因细菌性肺炎入院患者18例),为感染组(A组);随机抽取同期本院门诊行MHD不合并感染患者122例中的61例,为非感染组(B组);随机抽取本院体检中心体检无慢性肾脏病无感染体检者50例,为健康体检组(C组)。所有研究对象年龄均在26~88岁之间,其中男性58例(51.23%)。在112例MHD患者中,导致终末期肾病(ESRD)的原发病情况:肾小球疾病 36例(32.14%)、糖尿病肾病33例(29.46%)、高血压肾病21例(18.75%)、药物性肾损害5例(4.46%)、狼疮性肾炎4例(3.57%)、多囊肾2例(1.79%)、紫癜性肾炎1例(0.89%)、病因不明10例(8.93%)。该研究经承德市中心医院伦理委员会批准,患者及家属同意,并签署了知情同意书。

1.2 纳入标准

①透析患者年龄均≥18岁;②维持性血液透析时间均≥3个月;③患者及家属知情同意。

1.3 排除标准

①排除非细菌性肺炎及其他部位的感染者;②肿瘤、慢性支气管炎及甲状腺疾病患者;③近3个月内发生急性心脑血管事件、消化道大出血、自身免疫性疾病、外伤或经历重大手术者;④生活不能自理或精神疾病不能配合者。

1.4 研究方法

1.4.1 指标定义 ①MHD:均符合K/DOQI中慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)5期(终末期肾病)诊断标准及人民军医出版社《血液净化标准操作规程》第1版血液透析适应证。②细菌性肺炎诊断标准:参考人民卫生出版社第9版《内科学》中“社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的诊断标准”。在此基础上,查咽拭子、痰涂片、深部痰细菌培养及血细菌培养阳性,或血呼吸道感染九项IgM抗体检测、G试验、GM试验、痰抗酸染色涂片等检查均阴性,排除病毒、支原体、衣原体、结核菌等常见病原体导致的肺部感染。抗菌治疗是有效的。

1.4.2 资料收集 收集纳入患者人口学信息及病史资料,包括年龄、性别、生命体征、感染灶、ESRD病因等资料。因细菌性肺炎住院的MHD患者:入院查血常规、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、甘油三酯(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、血钙(calcium, Ca)、血磷(phosphorus,P)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、肝功能、肾功能、咽拭子、痰涂片、痰细菌培养及药敏试验、血细菌培养及药敏试验、血呼吸道感染九项IgM抗体检测、G试验、GM试验、痰抗酸染色涂片等。在入院第1、3、5、14 d抽血检测PCT。全部患者入院后均行胸部CT检查。②门诊行MHD不合并感染患者:纳入患者均为每周3次血液透析,每次透析4 h。透析日透析前空腹抽血测定血常规、ESR、CRP、WBC、NEUT、IL-6、PCT、TG、TC、Ca、P、PTH、BNP、肝功能、肾功能等。

1.4.3 实验室检测 全部血液化验项目均在我院检验科进行,生化指标采用日立7180全自动生化分析仪检测,血PCT检测采用日本日立Antolumo-A2000全自动化学发光测定仪,方法采用磁微粒化学发光法,PCT检测试剂盒为郑州安图生物工程股份有限公司生产。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计软件进行分析,计量资料用均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验;计数资料比较用χ2检验;血PCT水平与其他炎症标志物的相关性检验采用Pearson相关性分析;血清PCT水平对MHD患者合并细菌性肺炎的早期诊断价值用ROC曲线分析;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者一般资料

在A组、B组、C组中,年龄、性别的比较,无统计学差异(P>0.05)。 实验室指标,如 TG、TC、Ca、P、PTH、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,ALT)、谷草转氨酶(glutamic oxalacetic transaminase,AST)、肌酐(creatinine,CR)等,A组与B组比较无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

表1 受试者基线资料比较

2.2 A组患者病原学检查结果

结果显示,A组51例患者全部留取痰培养,细菌回报阳性21例,阳性率41.18%,其中肺炎链球菌4例(19.05%),肺炎克雷白菌4例(19.05%),大肠埃希菌2例(9.52%),铜绿假单胞菌2例(9.52%),酵母菌2例(9.52%),金黄色葡萄球菌 2例(9.52%),卡他莫拉菌1例(4.76%),鲍曼不动杆菌1例(4.76%),嗜麦芽窄单胞菌1例(4.76%),表皮葡萄球菌1例(4.76%),屎肠球菌1例(4.76%)。其中37例患者发热时留取血培养,细菌回报阳性患者5例,阳性率13.51%,其中肺炎链球菌2例,肺炎克雷白菌1例,金黄色葡萄球菌1例,铜绿假单胞菌1例。痰培养及血培养均回报阳性患者共3例,占纳入全部MHD并发肺炎患者的5.88%。

2.3 三组受试者炎症指标比较

采用独立样本t检验,比较入院时A组与B组、B组与C组、A组与C组患者血白细胞(white blood cell, WBC)、中性粒细胞(neutrophile, NEUT)百分数、ESR、CRP、IL-6、PCT 等指标,结果 A 组血 WBC、NEUT、ESR、CRP、IL-6、PCT 均明显高于 B 组及 C组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 三组WBC、NEUT、CRP、ESR水平比较

2.4 A 组患者血 PCT 与 WBC、NEUT、ESR、CRP、IL-6相关性分析

A组患者入院第1天,血PCT与炎性指标WBC、NEUT、ESR、CRP、IL-6 均呈正相关,相关系数分别为(r=0.237、0.293、0.464、0.571、0.447,P<0.05)。

2.5 血PCT对于早期诊断MHD患者合并细菌性肺炎的ROC曲线分析

入院时患者血清PCT的ROC曲线下面积为0.848(95% CI 0.776~0.920),截断值时PCT浓度为0.87 ng/mL,此时血PCT对于诊断MHD患者合并细菌性肺炎的敏感度为84.3%,特异度为73.8%(见图1)。

图1 血PCT对于诊断MHD患者细菌性肺炎的ROC曲线分析

2.6 A组血PCT动态变化水平与B组血PCT水平比较

A组患者入院第1、3、5、14天的血PCT水平分别为(1.40±0.66)ng/mL、(0.86±0.27)ng/mL、(0.76±0.31)ng/mL、(0.39±0.21)ng/mL,入院第 1、3、5天血PCT水平显著升高,分别与B组血PCT水平比较,均存在统计学差异(t=7.408、3.881、2.222,P<0.05)。有效抗菌治疗后A组血PCT呈明显下降趋势,住院第14天血PCT低于B组血PCT平均值,二者比较有统计学差异(t=-3.854,P<0.05)。

3 讨论

结果表明,MHD患者继发细菌性肺炎可引起全身炎症反应,ESR、CRP、IL-6、PCT这四项炎症指标在MHD并发细菌性肺炎时均有不同程度的升高,升高幅度以CRP及PCT更为突出。但PCT可用于鉴别细菌性感染与病毒感染,而血PCT升高对诊断细菌性感染、血PCT正常对排除细菌性感染更有意义〔3-8〕。此外,在诊断细菌感染时,PCT与血常规、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)等常规使用的炎性指标比较,其诊断的灵敏度及特异度上优势更明显〔9-10〕。我们观察到,尽管MHD并发细菌性肺炎的患者虽然入院时血WBC、NEUT水平明显高于对照组,但是血WBC仍在正常参考范围内,NEUT接近正常参考范围上限,分析与MHD患者细胞免疫及体液免疫功能低下〔11〕,血 WBC、NEUT 基础值较低、感染后免疫反应滞后相关。所以,血PCT比血常规WBC及NEUT对诊断早期细菌感染更敏感,更有参考价值。

结果还表明,以细菌性肺炎收入院的MHD患者中,当血 PCT浓度为0.87ng/mL时对于诊断MHD患者合并细菌性肺炎的敏感度为84.3%,特异度为73.8%,该组患者入院时血PCT均显著升高,明显高于本血液净化中心MHD患者血PCT基础水平。Lee等〔12〕的研究表明,当血 PCT浓度使用0.75 ng/mL的截止值时,PCT对ESRD患者细菌感染诊断的敏感度和特异度分别为76.2%和80.0%,本研究结果与之相近。根据PCT的半衰期,结合MHD患者免疫低下,部分患者感染不易控制,因此选择在抗感染治疗第3天,第5天复查血PCT以评估抗感染治疗的效果,发现积极有效的抗感染治疗可使血PCT水平明显降低。因此,监测血PCT的水平变化也有助于抗菌药物选择的疗效评价。

MHD患者机体存在微炎症,随着肾功能的改善,CKD患者血PCT逐渐升高,这可能与肾功能的恶化及尿量的减少,导致肾脏清除PCT减少相关〔13〕。此外,还与CKD患者机体免疫调节功能紊乱、代谢紊乱、透析管路刺激、透析膜生物相容性差、透析用水污染、隐性感染等有关,而血PCT是反应MHD患者体内微炎症状态的敏感指标〔14-15〕。目前,对MHD患者血PCT基础水平的研究报道较少,本研究中MHD患者血PCT基础水平为(0.62±0.39)ng/mL,明显高于无慢性肾脏病无感染的健康体检者。在诊断MHD感染时,还应考虑PCT基础值升高的因素。

本组患者给予至少14 d的抗菌治疗,有效抗感染治疗14 d复查血PCT,我们发现抗感染治疗14 d血PCT平均水平低于本血液净化中心PCT基础水平,提示MHD患者微炎症状态影响因素中存在着潜在的细菌感染。

综上所述,早期CRP及PCT升高对MHD患者并发细菌性肺炎的炎症指标有较大影响,而血PCT诊断价值优于CRP、血常规和血沉;排除MHD患者血PCT基础升高因素而血PCT显著升高时对MHD患者合并细菌性肺炎才具有早期诊断意义。本研究样本量相对较少,发病24 h以内早期入院患者较少,且存在排除了使用机械通气的重症肺炎患者等影响因素,本研究结果尚需进一步临床研究证实。

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