犬下颌双侧骨吻部切除术在犬口腔肿瘤上的治疗应用

李东阳

(杭州虹泰宠物医院，浙江 杭州 310006)

整体而言口腔癌约占犬癌症的6%-7%，位于常见肿瘤的第4位[1]，除了周边型生齿来源纤维瘤外，多数口腔肿瘤都有一定程度的骨侵犯，手术切除时必须包含正常骨，才能提高局部肿瘤的控制。这种切除方式虽较为激进，好在犬类对于激进的口腔手术方式耐受度较高[2]，常见的口腔肿瘤术式包括上颌切除术，下颌切除术(单侧吻部、双侧吻部、分段式等)和眼窝切除术，本文主要记录了一例犬口腔成釉细胞纤维瘤病例进行的下颌双侧骨吻部切除术的治疗过程及预后。

1 病例介绍

拉布拉多犬，雄性，未绝育，9岁，约半年前发现下颌切齿处有增生表现，但未影响正常生活，故未作处理，截止到就诊前该肿块一直在长大，主人担心之后可能影响进食，前来就诊如图1所示。

图1 口腔肿瘤

2 诊断

2.1临床检查 该犬精神状况良好，体温、心率、血压正常，其他临床基础皆未见明显异常。

2.2实验室检查

2.2.1生化、血常规、血凝检查 15项生化、五分类血常规、血凝检查均未见明显异常。

2.2.2细针抽吸 肿块血供丰富，细针穿刺时可感觉到质地坚实入针时有砂砾感，染色后发现细胞脱落量太少，无法得到有效结果，建议切除后进一步送检。

2.3X光检查 X光检查结果见图2和图3。由图可见明显钙质沉积，部分下颌骨质有溶解迹象。

图2 X光侧片

图3 X光正片

2.4诊断结果 以当前的检查，暂时无法明确该肿瘤的性质，但是鉴于该肿瘤的生长位置以及目前的发展趋势，建议主人及时手术处理，即使该肿瘤是良性，如果任其发展很有可能会对之后的进食造成极大影响，最终主人选择对该犬进行下颌双侧吻部切除术，以争取最好的控制效果及生活质量。

3 治疗

3.1术前准备 常规术前准备，为减轻术中疼痛提前准备好布比卡因(0.5-1.0 mL)，以便进行下颌骨神经阻滞，减轻术中疼痛。诱导麻醉后进行气管插管，随后连接监护设备及麻醉机，患畜选用仰卧姿势固定，对皮肤及口腔进行常规消毒铺设创巾。

3.2手术过程 术中可能涉及冲洗以及出血,所以在麻醉后于咽喉部填塞纱布团。从预计手术位置一侧进行齿龈黏膜及唇黏膜的切割分离，利用骨膜剥离器分离牙龈，预留环形齿龈以便缝合，注意对齿龈黏膜和唇黏膜的保留，防止后期缝合时张力过大，对下颌骨切除附近的皮肤及皮下组织进行分离，手术过程中使用止血钳及电刀对出血部分组织进行处理，于齿间隙使用摆锯切断下颌体部，在骨切开完成后进行烧灼(将热消融针插入下颌齿槽动脉的断处，加热消融针，止血效果良好)或结扎下颌齿槽动脉，若下颌骨切面出血明显，常规操作失败也可尝试用骨蜡进行填塞，效果也是比较好的。闭合伤口时，小心仔细对合齿龈黏膜、唇黏膜及皮肤，需要提供足够的软组织覆盖到下颌骨断端，不可有过大的张力，谨防伤口开裂，手术过程见图4，切除后的状况见图5。

图4 手术过程

图5 手术后

3.3术后护理及预后 每日清创，带头套，防止抓挠，术后2 d开始进食，食欲良好，10 d后拆线，正常生活没有受到手术的影响，见图6。主人每3-4周前来复诊一次，状况良好，见图7。

4 送检结果

4.1组织病理学图片 见图8。

4.2显微镜观察结果 送检样本为牙龈粘膜肿物。固有层扩张，可见一个扩张性生长的、局限性不良的、 细胞量中等至细胞量大的肿瘤。肿瘤由束状排列的纺锤形至星形细胞组成，肿瘤细胞被大量胶原基质分隔开。肿瘤细胞边界模糊，含有中等量双嗜性细胞质。细胞核呈椭圆形至轻微细长形，含有细腻的点状染色质和模糊的核仁。轻度细胞大小不等和细胞核大小不等。罕见有丝分裂相。上覆粘膜轻度增生，伴随钉突。肿物可见多灶性大面积骨化生。

图6 术后10 d

图7 术后1月

图8 病理切片

4.3诊断结果 成釉细胞纤维瘤，伴随骨化生。

5 讨论

口腔肿瘤手术的类别取决于肿瘤的组织学诊断及位置，外科手术是最常用也是经济快速的来达到局部控制口腔肿瘤的治疗方法。激进的口腔肿瘤切除术适用于所有的侵犯型口腔肿瘤，特别是有大范围骨侵犯，对放疗效果不佳的肿瘤病例。如果对肿瘤的边界有疑虑，宁可多切也不要少切，很多口腔肿瘤术前对于肿瘤的性质并不是完全清楚的，术中多移除1或2颗牙齿以及周围的组织并不会增加发病率或者损坏口腔的功能[2]，相对于外观来说，尽可能干净的切除肿瘤，减少复发概率才是最重要的事情。

此病例在下颌双侧吻部切除时会移除整个下颌连接处，切除后双侧下颌骨会出现不稳定的状况，有些报告讨论骨切除后的重建，但是一般都是不需要的[3-4]，对正常生活影响不大。手术时剩余的下巴皮肤可以直接缝至接近中线的舌下黏膜，另外，下颌骨切除后其实留下的齿龈黏膜是很薄的，进食时的动作以及舌头的重量牵扯，都容易造成伤口开裂，所以在这些位置的结节缝合要确实可靠。

完全移除联合处的双侧下颌吻部切除术，术后疼痛剧烈，可能与下颌体部无法固定而增加缝合线张力有关[2]，术后48 h内给与阿片类止痛药，持续1周左右的疼痛管理。术后可能出现面部肿胀，需数天才能自行缓解，还有可能会出现舌下组织的肿胀，外形类似舌下囊肿，大部分术后1周左右缓解。

最后虽然判断为良性肿瘤，但是鉴于该肿瘤的生长位置位于口腔，继续增大会对进食造成影响，并且肿瘤越大手术难度越高，所以还是非常有必要对病变部位进行切除，获得一个比较好的生活质量。很多肿瘤的生成都与长期慢性的炎性刺激有一定关系，例如牙结等，术后建议主人注重狗狗口腔的健康管理，少吃软糯的食物，养成刷牙的习惯或者定期进行超声洁牙。