Löfgren综合征1例

陆 乐 周凯伦 伏梦雅 刘凌昕 蔡 辉

1 病例资料

患者，女性，49岁，因“反复咳嗽、多关节肿痛半月”入院。患者半月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰量少，无咯血，夜间较重，并出现双膝关节疼痛，双下肢浮肿，伴结节样红斑，见图1，压痛明显，影响行走，全身乏力，晨起可稍缓解。偶有低热，无潮热盗汗，至我科就诊。患者病程中，无面部皮疹，无口干眼干，无上肢关节疼痛，无腰背痛。既往体健，有有机化学物质接触史。

图1 患者下肢结节样红斑

入院完善相关检查：血常规未见明显异常。尿常规：上皮细胞计数164.80 /μL(正常值0～10 /μL)、白细胞阳性(+)、尿胆原弱阳性(±)、白细胞计数732.0 /μL(正常值0～12 /μL)；血沉36 mm/h。生化检查：碱性磷酸酶117 U/L(正常值35～100 U/L)、白蛋白35.3 g/L(正常值40～55 g/L)、球蛋白34.0 g/L(正常值20～30 g/L)、高密度脂蛋白胆固醇0.86 mmol/L(正常值>1.04 mmol/L)、白介素-6 24.03 ng/L(正常值<7 ng/L)、降钙素原0.054 μg/L(正常值0～0.046 μg/L)、血管紧张素转化酶无异常。自身抗体谱、免疫固定蛋白电泳结果未见明显异常；结核感染T细胞4.2 pg/mL(正常值0～14 pg/mL)。肿瘤标记物：糖类抗原7.99 U/mL(正常值0～6.9 U/mL)；多次痰培养(-)；多次浓缩集菌结核菌检查，未检出抗酸杆菌。肺功能：①轻度阻塞性肺通气功能障碍；②支气管扩张试验阴性。胸部CT平扫+增强检查结果见图2：①纵隔及两肺门多发肿大淋巴结，两肺多发结节，考虑结节病可能，请结合临床；②右肺中叶、左肺上叶舌段及两肺下叶机化性炎症。心脏超声：超声心动图大致正常。皮肤活检病理显示：“左下肢”皮肤活检标本为皮肤组织，表皮角化过度，棘层细胞轻度水肿，基底层色素沉积，真皮浅层血管周围及附属器周围慢性炎细胞浸润，真皮层胶原变性。支气管内超声淋巴结针吸活检病理：“右肺中间段支气管7组淋巴结”穿刺活检标本为微小灶上皮样肉芽肿性炎(未见坏死物)，伴少许纤毛柱状上皮及少量慢性炎细胞浸润。注：①特殊染色示：抗酸染色未找见明确抗酸杆菌，PAM(-), PAS(-)；②结核分枝杆菌检测(PCR-荧光探针法)：阴性；③穿刺活检标本(组织少)观察有局限性；结合临床不除外结节病。

图2 两肺门多发肿大淋巴结，两肺多发结节

针对结节病，没有确定性诊断性检查。但结节病的诊断需要3要素：临床和X线摄影表现符合结节病，排除可能表现相似的其他疾病，组织病理学检查发现非干酪样肉芽肿。符合肺门淋巴结肿大、急性多关节炎和结节性红斑三联征的称之为Löfgren综合征[1]。符合双侧肺门淋巴结肿大，关节痛，结节性红斑三联征，结合病理检查结果，进行肺结核等相关疾病的鉴别诊断后，诊断为结节病(Löfgren综合征)，给予甲泼尼龙32 mg口服后症状缓解，逐渐减量维持。1年后，患者再次出现全身乏力、咳嗽、双膝关节疼痛，此次复查血管紧张素转化酶升高，予加用甲氨蝶呤后，症状再次缓解，复查肺部结节较前明显减少，随访半年，目前病情稳定。

2 讨论

结节病是一种非干酪样肉芽肿炎性疾病，但病因不明，呈多系统受累。临床主要表现包括：双侧肺门淋巴结肿大，肺部网状影，皮肤、骨关节和/或眼部病变等肺外病变。肺部累及最为常见，症状包括咳嗽、呼吸困难和胸痛。胸部CT检查在诊断中不可或缺，典型表现包括肺门和纵膈淋巴结肿大，支气管血管束串珠样增厚或不规则增厚，沿支气管、血管及胸膜下区域分布的结节，支气管壁增厚，磨玻璃样不透明影，肺实质肿块或结节性病变，偶伴有空洞等[2]。结节病的肺外表现亦不少见，据报道[3]，高达30%的患者有肺外症状。一项700多例患者临床观察[4]发现，15.9%的患者有皮肤累及，15.2%的有淋巴结肿大，11.8%的有眼部病变，11.5%的有肝脏累及，8.3%的有结节性红斑，以及脾脏、神经系统、唾液腺、骨髓等脏器累及。

结节病的临床表现多种多样，Löfgren综合征是结节病的特殊亚型，见于5%～10%的结节病患者[5]，以急性发病为特征，包括典型的肺门淋巴结肿大、关节痛、结节性红斑三联征，呈多系统损害的特点。但其表现更易疑诊为结缔组织病。随着时间延长，大部分患者肺门淋巴结肿大会逐渐消退；皮肤表现可见有压痛的红色皮下斑块和结节，主要位于胫前区域，可伴有水肿和低热，皮肤症状可在发病后数月消失。急性多关节炎多累及下肢关节，以踝关节最多见，多为双侧受累；偶尔会单纯累及手部小关节，表现类似于类风湿关节炎。部分患者关节症状持续存在超过2年，甚至更长[6]。

关于结节病的诊断，一方面，要明确与结节病一致的临床表现、影像学表现和病理学特征，另一方面，需排除其他引起类似临床表现的疾病。常见的感染性疾病，如结核分枝杆菌感染、真菌感染，环境诱因，如异物性肉芽肿、过敏性肺炎、尘肺等，都有必要进行鉴别诊断。总之，下肢多关节疼痛伴有结节性红斑患者，应完善胸部影像学检查排除本病。